Protokół odbioru usługi sprzątania

Pieczątka oddziału/poradni/pracowni
Załącznik nr 13 do siwz
Znak postępowania: DA-ZP-252-20/13
Protokół odbioru usługi sprzątania
Komórka organizacyjna ……………………………………………………………………………………Miesiąc…………………/20…
Lp.
I
Zakres
Obsada osobowa
1. liczba osób
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
R
P
N
II. Zabezpieczenie w środki czystościowe i preparaty dezynfekcyjne
1.
2.
detergenty, środki
czyszczące
ścierki
3.
nakładki
4.
ręczniki papierowe
5.
papier toaletowy
6.
worki (kolorystyka)
7.
preparaty
dezynfekcyjne
III. Realizacja czynności wykonywanych przez personel pomocniczy
1.
Pomieszczenia medyczne z wyposażeniem
a.
pokoje pacjentów
b.
c.
pokój zabiegowy/
opatrunkowy/badań
kuchenka/stołówka
d.
sanitariaty
e.
pozostałe
f.
korytarz
g.
2.
odpady
Pomieszczenia administracyjne z wyposażeniem
a.
Pokoje/sanitariaty
b.
odpady
IV.
Interwencja
V
Podpis
Legenda /symbole:
„+”
„-”
„R”
„N”
-
prawidłowa usługa
uwagi do jakości wykonanej usługi
nie wykonana usługa.
nie dotyczy
„ I „ - Interwencja (opis sytuacji w Karcie interwencji).
„ I +„ - Reakcja właściwa na zgłoszenie interwencji.
„ I - „ - Brak reakcji na zgłoszenie problemu.
Data i podpis osoby sporządzającej protokół
29
30
31
Pieczątka Poradni/Pracowni
Załącznik nr 14 do siwz
Znak postępowania: DA-ZP-252-20/13
Protokół odbioru usługi sprzątania
Poradnia/Pracownia ……………………………………………………………………………………Miesiąc…………………/20…
1
2
3
4
5
6
7
Lp.
Zakres
I Zabezpieczenie w środki czystościowe i preparaty dezynfekcyjne
1
ręczniki papierowe
2
papier toaletowy
3
worki (odpowiednia
4
kolorystyka)
mydło w płynie
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
detergenty, środki
czyszczące
preparaty
6 dezynfekcyjne
II. Realizacja czynności wykonywanych przez personel pomocniczy
5
1
Pomieszczenie/a z
b
wyposażeniem
pokój zabiegowy/
opatrunkowy/ badań
sanitariaty
c
odpady
III
Pomieszczenia administracyjne
1
Pomieszczenie/a z
2
IV.
wyposażeniem
Odpady
Interwencja
V
Podpis
a
Legenda /symbole:
„ + ” - prawidłowa usługa
„ - ” - uwagi do jakości wykonanej usługi
„ R ” - nie wykonana usługa.
„ I „ - Interwencja (opis sytuacji w Karcie interwencji).
„ I +„ - Reakcja właściwa na zgłoszenie interwencji.
„ I - „ - Brak reakcji na zgłoszenie problemu.
……………………………………………………
Data i podpis osoby sporządzającej protokół
30
31
Pieczątka
Załącznik nr 15 do siwz
Znak postępowania: DA-ZP-252-20/13
Protokół odbioru usługi sprzątania
Pomieszczenia administracyjne/ciągi komunikacyjne/ hole / szatnie pracownicze/klatki schodowe/sanitariaty …………………………Miesiąc………......../20…
1
2
3
Lp.
Zakres
I. Zabezpieczenie w środki czystościowe
1.
mydło
2.
ręczniki papierowe
3
papier toaletowy
4
worki
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
II. Realizacja czynności wykonywanych przez personel pomocniczy
1.
Pomieszczenie/a z
2.
wyposażeniem
Odpady
3.
Sanitariaty
4.
Korytarze/ciągi
5.
komunikacyjne
Klatki schodowe
6.
Windy
III.
Interwencja
IV.
Podpis
Legenda /symbole:
„ + ” - prawidłowa usługa
„ - ” - uwagi do jakości wykonanej usługi
„ R ” - nie wykonana usługa.
„ I „ - Interwencja (opis sytuacji w Karcie interwencji).
„ I +„ - Reakcja właściwa na zgłoszenie interwencji.
„ I - „ - Brak reakcji na zgłoszenie problemu.
……………………………………………………
Data i podpis osoby sporządzającej protokół
31