formularz rekrutacyjny lidera - Polskie Stowarzyszenie Syndrom

Formularz rekrutacyjny do projektu
TOURETTE DE POLOGNE
- program aktywizujący chorych na zespół Tourette'a i ich bliskich
realizowanego przez Polskie Stowarzyszenie Syndrom Tourette’a
w partnerstwie z Tourette-Gesellschaft Deutschland e.V. (Niemcy), Federacją Organizacji Pozarządowych
Centrum Szpitalna oraz Stowarzyszeniem Inicjatyw Prospołecznych,
przy wsparciu Szwajcarii w ramach szwajcarskiego programu współpracy
z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej
UWAGA Wypełniony formularz należy wysłać do 31.01.2014 r. na adres: [email protected]
lub na: Polskie Stowarzyszenie Syndrom Tourette’a, ul. Szpitalna 5/5, 00-031 Warszawa
1.
INFORMACJE PODSTAWOWE:
Imię i nazwisko:
Ulica, nr domu, nr lokalu:
Adres zamieszkania:
Kod pocztowy, miejscowość:
Województwo:
Telefon:
E-mail:
Wiek:
Wykształcenie:
2. DOŚWIACZENIE:
2.1 Prosimy o opisanie w kilku zdaniach Pani/Pana obecnego doświadczenia zawodowego (gdzie Pani/Pan
pracuje/działa, jakie stanowisko zajmuje, jaką pełni funkcję, itp.)
2.2 Czy posiada Pani/Pan doświadczenie w realizacji wydarzeń, działań dla społeczności lokalnej, w tym na
rzecz osób z zespołem Tourette’a? Jeżeli tak, prosimy o opisanie, w jakiego typu inicjatywach, w jakim
charakterze, jakie były Pani/Pana konkretne zadania itp.)
1
„Tourette de Pologne - program aktywizujący chorych na zespół Tourette'a i ich bliskich” współfinansowany przez Szwajcarię
w ramach Szwajcarskiego Programu Współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej
3.
DZIAŁANIA NA RZECZ SPOŁECZNOŚCI LOKALNEJ:
3.1 Jakie problemy lokalne, potrzeby związane z zespołem Tourette’a dostrzega Pani/Pan w swoim otoczeniu
i jakie lokalne inicjatywy mogą sprzyjać ich rozwiązaniu, łagodzeniu?
3.2 Jakie działanie chce Pani/Pan zorganizować na rzecz osób z ZT? Jaki ma Pani/Pan pomysł i czego
potrzebuje, żeby go zrealizować?
3.3 Proszę opisać zasoby, które Pani/Pan posiada, a które mogłyby pomóc w organizacji działań? (np. zasoby
lokalowe, sprzętowe, kontakty, własne predyspozycje, zdolności itp.)
4.
MOTYWACJA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE:
4.1 Prosimy o wyjaśnienie dlaczego chce Pani/Pan wziąć udział w projekcie „Tourette de Pologne”?
2
„Tourette de Pologne - program aktywizujący chorych na zespół Tourette'a i ich bliskich” współfinansowany przez Szwajcarię
w ramach Szwajcarskiego Programu Współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej
4.2 Jakie widzi Pani/Pan korzyści z udziału w projekcie?
5.
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że*:

Mam zespół Tourette'a

Należę do rodziny w której jest osoba z zespołem Tourette’a

Wykonuję zawód w którym mam kontakt z osobą/osobami z zespołem Tourette'a
- Jaki zawód? ……………………………………………………………………………………….

Mam znajomego z ZT

Interesuje mnie po prostu praca społeczna

Inne (jakie…………………………………………………………………..)
* odpowiednie zaznaczyć
6.
AKCEPTACJA REGULAMINU PROJEKTU ORAZ ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Akceptuję regulamin projektu „TOURETTE DE POLOGNE - program aktywizujący chorych na zespół Tourette'a
i ich bliskich”, realizowanego przy wsparciu Szwajcarii w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi
krajami członkowskimi Unii Europejskiej oraz wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych
osobowych zbieranych w celu rekrutacji do udziału w tym projekcie zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
……………………….
Data
……....……………………………………
Czytelny podpis
3
„Tourette de Pologne - program aktywizujący chorych na zespół Tourette'a i ich bliskich” współfinansowany przez Szwajcarię
w ramach Szwajcarskiego Programu Współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej