UMOWA nr - Home.pl

UMOWA nr ……………..
zawarta w Szczecinie w dniu .................................. pomiędzy:
Stowarzyszeniem Rodziców Dzieci Chorych na Białaczkę i Inne Choroby Nowotworowe
z siedzibą w Szczecinie, ul Unii Lubelskiej 1, 71-344 Szczecin KRS 120305, NIP 852–11–79–253
reprezentowanym przez: Przewodniczącego – Marka Migdala i Wiceprzewodniczącą - Marzennę Górską
zwanym dalej Stowarzyszeniem,
a …..…………………………………..…………………………………………………………
zamieszkałymi w ………………….……..… ul.………………………………….. nr………,
nr dowodu osobistego …………………… tel……………………………………………..…. email: …………………………………………………..……… zwanymi dalej Rodzicami.
§1
1. Umowa dotyczy zbierania pieniędzy na ponadstandardowe, nie refundowane przez NFZ,
badania, leczenie i rehabilitację dziecka ……………………….……………………………
będącego pod opieką Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej SPSK 1
w Szczecinie przy ul. Unii Lubelskiej 1 – Oddział Św. Mikołaja lub innej jednostki medycznej
świadczącej leczenie uzupełniające.
2. Rodzice oświadczają, że znajdują się w sytuacji materialnej wymagającej wsparcia
zewnętrznego w celu umożliwienia pełnej diagnostyki, leczenia i rehabilitacji swojego dziecka w
zakresie niezbędnym do leczenia jego choroby nowotworowej, a których nie pokrywa NFZ.
3. Strony ustalają, że koszty standardowego badania, leczenia i rehabilitacji dziecka pokrywane
przez NFZ, za pośrednictwem szpitala lub bezpośrednio, nie będą finansowane z pieniędzy
zebranych w wyniku realizacji umowy.
4. Na rzecz danego dziecka może być zawarta tylko jedna umowa.
5. Stroną umowy mogą być rodzice lub rodzic lub opiekunowie prawni dziecka, zwani dalej
Rodzicami.
6. Wszelkie zbiórki pieniędzy oraz ponadstandardowe badania, leczenie i rehabilitacja dziecka
przeprowadzane są na wyłączną odpowiedzialność Rodziców, którzy zobowiązuję się
dokonywać ich zgodnie z obowiązującymi przepisami.
7. Stowarzyszenie nie ponosi odpowiedzialności za żadne działania Rodziców.
§2
Stowarzyszenie oświadcza, że dysponuje kontem bankowym w Banku PEKAO S.A.
II Oddział w Szczecinie - nr 25 1240 3927 1111 0000 4100 0269, za pośrednictwem którego
dokonywane są zbiórki pieniędzy oraz wszelkie rozliczenia.
§3
1. Stowarzyszenie udostępni Rodzicom konto bankowe, o którym mowa w §2, w celu gromadzenia
pieniędzy na pokrycie kosztów potrzeb związanych z ponadstandardowymi badaniami,
leczeniem i rehabilitacją dziecka.
2. Gromadzenie pieniędzy odbywać się będzie przez, powodowane dzięki staraniu Rodziców,
wpłaty dokonywane na konto bankowe wskazane w §2.
3. W celu wydzielenia wpłat na rzecz dziecka wskazanego w §1 ust 1 muszą być one wpłacane na
konto każdorazowo z dopiskiem ……………………………..…..………….. .
4. Gromadzenie pieniędzy oraz wnioski Rodziców o przyznanie i rozliczenie pomocy finansowej
mogą dotyczyć wyłącznie dziecka wskazanego w §1 ust 1.
§4
1. Rodzice zobowiązują się wykorzystywać zebrane pieniądze wyłącznie na pokrycie niezbędnych
kosztów potrzeb związanych z ponadstandardowymi badaniami, leczeniem
i rehabilitacją dziecka wskazanego w §1 ust. 1 oraz związanych z tym innych niezbędnych
wydatków w tym kosztów, w związku z leczeniem dziecka, pobytu jednego z Rodziców
w pokojach gościnnych przy Oddziale Św. Mikołaja przy PSK1 w Szczecinie lub innym hotelu
w przypadku wyjazdów poza Szczecin.
2. Wykaz refundowanych przez Stowarzyszenie wydatków ponoszonych przez Rodziców dzieci
chorych lub będących w okresie rehabilitacji stanowi załącznik nr 1 .
§5
1. Stowarzyszenie będzie pokrywać wydatki poniesione przez rodziców na pokrycie kosztów, o
których mowa w §4, refinansując je na postawie przekazanych faktur, rachunków, biletów lub
zestawienia przejazdów samochodowych, wg wzorów rozliczeń stanowiących załączniki nr 2 i
3.
2. Wszelkie rachunki i faktury przedstawiane do refundacji muszą być wystawione na osobę
Rodzica będącego stroną niniejszej umowy.
3. Wszelkie zwroty kosztów dokonywane będą na zasadzie refundacji w formie przelewów na
konto wskazane przez Rodziców.
4. Rodzice deklarują, że dysponują kontem nr ………………………………………………… i
upoważniają Stowarzyszenie do przelewna zatwierdzonych kwot refundacji na to konto.
5. W uzasadnionych przepadkach, wyjątkowo możliwe jest wypłacenie pieniędzy w gotówce lub na
zasadzie zaliczki. Decyzję w taj sprawie podejmuje Zarząd Stowarzyszenia
na podstawie indywidualnego wystąpienia Rodzica.
§6
Pieniądze zgromadzone na koncie, o którym mowa w §2, których nie można będzie wykorzystać na
pokrycie kosztów potrzeb związanych z ponadstandardowymi badaniami, leczeniem i rehabilitacją
dziecka wskazanego przez Rodziców w §3 ust. 3, nie podlegają zwrotowi i będą wykorzystane na
pokrycie kosztów związanych z ponadstandardowymi badaniami, leczeniem i rehabilitacją innych
dzieci będących pacjentami Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej SPSK 1 w
Szczecinie przy ul. Unii Lubelskiej 1 – Oddział Św. Mikołaja.
§7
1. Rodzice wyrażają zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie danych osobowych swoich oraz
dziecka do celów związanych z realizacją statutowych celów Stowarzyszenia.
2. Stowarzyszenie oświadcza, że nie będzie używało tych danych do innych celów ani
przekazywało ich innym osobom lub instytucjom.
§8
1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem
nieważności.
2. W przypadku naruszenia zasad niniejszej umowy Zarząd Stowarzyszenia ma prawo odmówić
refinansowania wnioskowanych wydatków, w szczególności gdy zachodzi uzasadnione
przypuszczenie zawyżania lub ponoszenia nieuzasadnionych wydatków lub
w sytuacji sprzeciwu lekarza prowadzącego na stosowanie leków bądź zabiegów,
o których sfinansowanie ubiegają się Rodzice.
§9
1. Do spraw nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy kodeksu cywilnego.
2. Wszelkie spory wynikłe w związku z wykonywaniem niniejszej umowy rozstrzygane będą
polubownie lub przez właściwy rzeczowo Sąd w Szczecinie.
§10
Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze
stron.
Stowarzyszenie
……………………………………
Rodzice
………………………………