Umowa - Home.pl

UMOWA nr ……………..
zawarta w Szczecinie w dniu .................................. pomiędzy:
Stowarzyszeniem Rodziców Dzieci Chorych na Białaczkę i Inne Choroby Nowotworowe
z siedzibą w Szczecinie, ul Unii Lubelskiej 1, 71-344 Szczecin KRS 120305, NIP 852–11–79–253
reprezentowanym przez: Przewodniczącą - Marzennę Górską lub Wiceprzewodniczącą Urszulę
Szubińską zwanym dalej Stowarzyszeniem,
a …..…………………………………..…………………………………………………………
zamieszkałymi w ………………….……..… ul.………………………………….. nr………,
nr dowodu osobistego …………………… tel……………………………………………..….
e-mail: …………………………………………………..……… zwanymi dalej Rodzicami.
§1
1. Umowa dotyczy zbierania pieniędzy na ponadstandardowe, nie refundowane przez NFZ,
badania, leczenie i rehabilitację dziecka ……………………….……………………………
będącego pod opieką Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej SPSK 1
w Szczecinie przy ul. Unii Lubelskiej 1 – Oddział Św. Mikołaja lub innej jednostki
medycznej świadczącej leczenie uzupełniające.
2. Rodzice oświadczają, że znajdują się w sytuacji materialnej wymagającej wsparcia
zewnętrznego w celu umożliwienia pełnej diagnostyki, leczenia i rehabilitacji swojego
dziecka w zakresie niezbędnym do leczenia jego choroby nowotworowej, a których nie
pokrywa NFZ.
3. Strony ustalają, że koszty standardowego badania, leczenia i rehabilitacji dziecka
pokrywane przez NFZ, za pośrednictwem szpitala lub bezpośrednio, nie będą finansowane
z pieniędzy zebranych w wyniku realizacji umowy.
4. Na rzecz danego dziecka może być zawarta tylko jedna umowa.
5. Stroną umowy mogą być rodzice lub rodzic lub opiekunowie prawni dziecka, zwani dalej
Rodzicami.
6. Wszelkie zbiórki pieniędzy oraz ponadstandardowe badania, leczenie i rehabilitacja
dziecka przeprowadzane są na wyłączną odpowiedzialność Rodziców, którzy zobowiązuję
się dokonywać ich zgodnie z obowiązującymi przepisami.
7. Stowarzyszenie nie ponosi odpowiedzialności za żadne działania Rodziców.
§2
Stowarzyszenie oświadcza, że dysponuje kontem bankowym w Banku PEKAO S.A.
II Oddział w Szczecinie - nr 25 1240 3927 1111 0000 4100 0269, za pośrednictwem którego
dokonywane są zbiórki pieniędzy oraz wszelkie rozliczenia.
§3
1. Stowarzyszenie udostępni Rodzicom konto bankowe, o którym mowa w §2, w celu
gromadzenia pieniędzy na pokrycie kosztów potrzeb związanych z ponadstandardowymi
badaniami, leczeniem i rehabilitacją dziecka.
2. Gromadzenie pieniędzy odbywać się będzie przez, powodowane dzięki staraniu Rodziców,
wpłaty dokonywane na konto bankowe wskazane w §2.
1
3. W celu wydzielenia wpłat na rzecz dziecka wskazanego w §1 ust 1 muszą być one
wpłacane na konto każdorazowo z dopiskiem ……………………………..…..………….. .
4. Gromadzenie pieniędzy oraz wnioski Rodziców o przyznanie i rozliczenie pomocy
finansowej mogą dotyczyć wyłącznie dziecka wskazanego w §1 ust 1.
5.
§4
1. Rodzice zobowiązują się wykorzystywać zebrane pieniądze wyłącznie na pokrycie
niezbędnych kosztów potrzeb związanych z ponadstandardowymi badaniami, leczeniem
i rehabilitacją dziecka wskazanego w §1 ust. 1 oraz związanych z tym innych niezbędnych
wydatków w tym kosztów, w związku z leczeniem dziecka, pobytu jednego z Rodziców
w pokojach gościnnych przy Oddziale Św. Mikołaja przy PSK1 w Szczecinie lub innym
hotelu w przypadku wyjazdów poza Szczecin.
2. Wykaz refundowanych przez Stowarzyszenie wydatków ponoszonych przez Rodziców
dzieci chorych lub będących w okresie rehabilitacji stanowi załącznik nr 1 .
§5
1. Stowarzyszenie będzie pokrywać wydatki poniesione przez rodziców na pokrycie kosztów,
o których mowa w §4, refinansując je na postawie przekazanych faktur, rachunków,
biletów lub zestawienia przejazdów samochodowych, wg wzorów rozliczeń stanowiących
załączniki nr 2 i 3.
2. Wszelkie rachunki i faktury przedstawiane do refundacji muszą być wystawione na osobę
Rodzica będącego stroną niniejszej umowy.
3. Wszelkie zwroty kosztów dokonywane będą na zasadzie refundacji w formie przelewów
na konto wskazane przez Rodziców.
4. Rodzice deklarują, że dysponują kontem nr …………………………………………………
i upoważniają Stowarzyszenie do przelewna zatwierdzonych kwot refundacji na to konto.
5. W uzasadnionych przepadkach, wyjątkowo możliwe jest wypłacenie pieniędzy w gotówce
lub na zasadzie zaliczki. Decyzję w taj sprawie podejmuje Zarząd Stowarzyszenia
na podstawie indywidualnego wystąpienia Rodzica.
§6
Pieniądze zgromadzone na koncie, o którym mowa w §2, których nie można będzie
wykorzystać na pokrycie kosztów potrzeb związanych z ponadstandardowymi badaniami,
leczeniem i rehabilitacją dziecka wskazanego przez Rodziców w §1 ust.1, nie podlegają
zwrotowi i będą wykorzystane na pokrycie kosztów związanych z ponadstandardowymi
badaniami, leczeniem i rehabilitacją innych dzieci będących pacjentami Kliniki Pediatrii,
Hematologii i Onkologii Dziecięcej SPSK 1 w Szczecinie przy ul. Unii Lubelskiej 1 –
Oddział Św. Mikołaja.
§7
1. Rodzice wyrażają zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie danych osobowych
swoich oraz dziecka do celów związanych z realizacją statutowych celów Stowarzyszenia.
2. Stowarzyszenie oświadcza, że nie będzie używało tych danych do innych celów ani
przekazywało ich innym osobom lub instytucjom.
2
§8
1. Każda ze stron ma prawo do wypowiedzenia umowy bez podawania przyczyn, z
zachowaniem okresu wypowiedzenia, który w przypadku złożenia oświadczenia o
wypowiedzeniu przez rodziców wynosi dwa tygodnie, a w przypadku złożenia
oświadczenia o wypowiedzeniu przez Stowarzyszenie wynosi jeden miesiąc.
2. Stowarzyszenie ma prawo do wypowiedzenia umowy w trybie natychmiastowym w
przypadku wydatkowania przez rodziców zebranych pieniędzy na cele inne niż określone
w załączniku nr 1 do umowy bądź nierozliczenia otrzymanej zaliczki na warunkach
określonych w decyzji, o której mowa w §5 ust.5.
3. W przypadku rozwiązania umowy w trybie określonym w §8 ust.1, Strony rozliczą zebrane
pieniądze, w sposób określony w §5 umowy. Przy czym rozliczne zostaną wyłącznie
wydatki poniesione przez rodzica do dnia złożenia oświadczenia o wypowiedzeniu.
Nierozliczone do upływu okresu wypowiedzenia środki zgromadzone na koncie, o którym
mowa w §2, zostaną przez Stowarzyszenie przeznaczone na realizację celów statutowych
Stowarzyszenia.
4. W przypadku rozwiązania umowy w trybie określonym w §8 ust.2, środki zgromadzone na
koncie, o którym mowa w §2 zostaną przez Stowarzyszenie przeznaczone na realizację
celów statutowych Stowarzyszenia, bez możliwości ich rozliczenia przez rodziców.
§9
1. Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem
nieważności.
2. W przypadku naruszenia zasad niniejszej umowy Zarząd Stowarzyszenia ma prawo
odmówić refinansowania wnioskowanych wydatków, w szczególności gdy zachodzi
uzasadnione przypuszczenie zawyżania lub ponoszenia nieuzasadnionych wydatków lub
w sytuacji sprzeciwu lekarza prowadzącego na stosowanie leków bądź zabiegów,
o których sfinansowanie ubiegają się Rodzice.
§10
1. Do spraw nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy kodeksu
cywilnego.
2. Wszelkie spory wynikłe w związku z wykonywaniem niniejszej umowy rozstrzygane będą
polubownie lub przez właściwy rzeczowo Sąd w Szczecinie.
§11
Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej
ze stron.
Stowarzyszenie
……………………………………
Rodzice
………………………………
3