opinia w sprawie wpisywania na wynikach badań kodu ICD 9

Warszawa, 22.02.2012 r.
KODY ICD9. Czy na wynikach badań laboratoryjnych – obok nazwy oznaczonego
parametru należy oznaczyć kod?
Akty stanowiące podstawę prawna opinii:
1) Ustawa z dnia 27 lipca 2001 roku o diagnostyce laboratoryjnej (Dz. U. nr 144,
poz. 1529 ze zm.), zwana dalej „ustawą”
2) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie
rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
(Dz. U. nr 252, poz. 1697), zwane dalej „rozporządzeniem w sprawie
dokumentacji medycznej”;
3) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2006 roku w sprawie
standardów
jakości
dla
medycznych
laboratoriów
diagnostycznych
i mikrobiologicznych (Dz. U. nr 61, poz. 435, ze zm.), zwana dalej
„rozporządzeniem w sprawie standardów jakości laboratoriów”
Wynik badania laboratoryjnego jest elementem dokumentu p.n. sprawozdanie
z badania laboratoryjnego. Z kolei sprawozdanie z badania laboratoryjnego jest
dokumentem, który zawiera dane i informacje medyczne odnoszące się do stanu
zdrowia pacjenta. Z tego powodu musi być w konsekwencji traktowane, jako element
dokumentacji medycznej. Generalne zasady dotyczące sposobu sporządzania
dokumentacji medycznej określa ww. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21
grudnia 2010 r. w sprawie dokumentacji medycznej. Oznacza to, że laboratorium
zobowiązane jest stosować przepisy wskazanego rozporządzenia. Kwestię tę
dodatkowo przesądza postanowienie pkt 1.6 załącznika nr 1 do rozporządzenia
w sprawie standardów jakości laboratoriów, zgodnie z którym dokumentacja
medyczna w laboratorium, w tym zlecenie badań laboratoryjnych, jest prowadzona,
przechowywana i przetwarzana zgodnie z przepisami dotyczącymi dokumentacji
medycznej. Równocześnie jednak, laboratoria zostały objęte regulacją wydaną na
podstawie art. 17 ust. 4 ustawy o diagnostyce. W celu zapewnienia właściwego
poziomu i jakości czynności diagnostyki laboratoryjnej, Minister Zdrowia, po
zasięgnięciu opinii Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, określił, w drodze
rozporządzenia, standardy jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych
i mikrobiologicznych. W rozporządzeniu tym ustalone zostały szczegółowe zasady
sporządzania
niektórych
dokumentów,
w
tym
sprawozdania
z
badania
laboratoryjnego, a przez to i wyniku badania laboratoryjnego. Wyjaśnienia wymaga
relacja przepisów rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej oraz
rozporządzenia w sprawie standardów jakości laboratoriów. Uzasadnionym jest
wniosek, że w zakresie przepisów określających formę i treść dokumentów
stosowanych w medycznych laboratoriach diagnostycznych mamy do czynienia
z przepisami ogólnymi (rozp. dot. dokumentacji) oraz z przepisami szczegółowymi
(rozp. w sprawie standardów). Oznacza to, że należy stosować – co do zasady –
wymogi wynikające z obu rozporządzeń, chyba, że zachodzi sprzeczność – wówczas
należy posłużyć się regułą interpretacyjną lex specialis derogat legi generali i przyjąć
obowiązywanie normy zawartej w rozporządzeniu w sprawie standardów jakości
laboratoriów.
Kwestię wzajemnej relacji norm obu aktów prawnych, rozważyć należy poprzez
analizę przepisów odnoszących do treści wyniku badania laboratoryjnego.
Rozporządzenie w załączniku Nr 1 ppkt. 8.2 wskazuje jakie informacje
obligatoryjnie zawiera Formularz sprawozdań z badania laboratoryjnego, którego
częścią
jest
wynik
badania.
Winien
on
zawierać
w
swojej
treści
w szczególności pola takie jak:
1) data wydruku i wykonania badania;
2) rodzaj badania;
3) dane pacjenta:
a) imię i nazwisko,
b) data urodzenia,
c) miejsce zamieszkania/ oddział szpitalny,
d) płeć,
e) numer PESEL, a w przypadku osoby nie posiadającej numeru PESEL –
nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
f) numer identyfikacyjny pacjenta,
4) laboratoryjna interpretacja wyników;
5) informacje dotyczące widocznych zmian właściwości próbki, które mogą mieć
wpływ na wynik badania;
6) podpis i pieczęć osoby upoważnionej do jego autoryzacji.
Z postanowień rozporządzenia nie wynika, aby elementem wyniku badania
laboratoryjnego było wskazanie kodu ICD, identyfikującego konkretną procedurę
leczniczą.
Zgodnie z zarządzeniem Nr 29/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu
Zdrowia z dnia 14 czerwca 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania
i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w § 2 ust. 1 pkt. 19)
podano
definicję
pojęcia
„świadczenie
specjalistyczne
kompleksowe”
jako
świadczenie polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia pacjenta (wywiad
lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych
wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań
dodatkowych), obejmujące:
a) podjęcie decyzji diagnostycznej – określenie jednostki chorobowej według
obowiązującej klasyfikacji ICD -10, oraz
b) podjęcie decyzji terapeutycznej – określenie postępowania terapeutycznego
poprzez
wskazanie
procedur
medycznych
(diagnostycznych,
w
tym
laboratoryjnych, terapeutycznych, rehabilitacyjnych) według aktualnej wersji
klasyfikacji ICD-9.
Jednocześnie w § 12 zarządzenia określono zasady m.in. sprawozdania
świadczeń. W § 12 ust. 4 postanowiono, iż to świadczeniodawca, (którym nie jest
zarówno medyczne laboratorium diagnostyczne, jak i diagnosta laboratoryjny)
zobowiązany jest do sprawozdania w raporcie statystycznym w szczególności
następujących danych:
a) kodu rozpoznania zasadniczego według aktualnej wersji ICD–10;
b) kodów istotnych procedur medycznych według wskazanej przez Fundusz na
dany okres sprawozdawczy wersji ICD-9.
Z uwagi na fakt, iż kody i ich umieszczenie na dokumencie mają służyć
rozpoznaniu oraz wskazaniu procedur medycznych, natomiast wynik badania
laboratoryjnego jest jednym z elementów ustalania rozpoznania i zastosowania
odpowiedniej procedury, nie można wymagać, aby diagnosta wskazywał już na
wyniku badania powyższe elementy.
Obowiązek posługiwania się oznaczeniami kodu mają świadczeniodawcy, czyli
osoby wykonujące zawód lekarza. Nie ma natomiast stosownych przepisów
nakazujących diagnoście laboratoryjnemu umieszczanie informacji dotyczącej kodów
ICD na wyniku badania laboratoryjnego.
Radca Prawny
Grażyna Filipowska - Kejna
Nr rej. WAR 1376