pełna wersja — PDF-443K - Acta Bio

Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004
131
BIOSTYMULACYJNE PROMIENIOWANIE LASEROWE W REGENERACJI
CZUCIA DOTYKU
Aneta Demidaś*, Anna Koziatek**, Ewa Boerner*, Anna Konieczna*
Akademia Wychowania Fizycznego, Wydział Fizjoterapii, Zespół Fizykoterapii, Masażu i Balneoklimatologii,
ul. Witelona 25a, 51-627 Wrocław
**
Akademia Wychowania Fizycznego, Wydział Wychowania Fizycznego, Zespół Statystyki, Al. Paderewskiego 35, 51-612 Wrocław
*
Streszczenie
Celem pracy było zbadanie wpływu biostymulacji laserowej na powrót czucia dotyku, po urazach w okolicy
twarzoczaszki z wykorzystaniem metody podwójnej ślepej próby. Materiał badań stanowiło 61 pacjentów po
złamaniach górnego lub dolnego masywu twarzy podzielonych na dwie grupy: laserową i placebo. Sprawdzono
wrażliwość dotykową za pomocą estezjometru J.V.P. Domes oraz przeprowadzono ankietę dotyczącą subiektywnych odczuć pacjentów w każdym dniu terapii. Porównanie wrażliwości dotykowej grupy laserowej z grupą placebo wykazało mniejszą wrażliwość w grupie placebo. Wyniki ankiety potwierdzają dodatni wpływ biostymulacji
laserowej na regenerację czucia dotyku.
Abstract
Low level laser therapy in regeneration of sense of touche
To make the research credible the researchers frequently apply the blind test methods. The aim of this research
was to check the influence of laser biostimulation on the recovery of the sense of touch in patients who suffered
injuries in the of madibullar or maxillar areas. The double blind clinical trial was performed. Research material
was a group of 61 patients whose upper or lower facial bones were broken. All subjects were divided into two
groups: laser group and placebo group. The sense of touch was examined by means of J.V.P. Domes estesiometer.
The subjective feelings of patients every day of the therapy were evaluated on a basis of a questionnaire. The
comparison of sensitivity measurement data from the laser group and placebo group indicates lower sensitivity in
the placebo group. The questionnaire results confirmed a positive influence of laser biostimulation on regeneration
of the sense of touch.
Słowa kluczowe: laseroterapia, podwójna ślepa próba, regeneracja czucia dotyku
Key words: low level laser therapy, double-blind study, regeneration sense of touche
Wpłynęło: 12.12.2003, wersja poprawiona 01.03.2004, przyjęto do druku 01.06.2004
1. Wstęp
Biostymulacja niskoenergetycznym promieniowaniem laserowym cieszy się dużym zainteresowaniem
od blisko 40 lat. Wciąż przeprowadzane są badania
nad wpływem tego rodzaju terapii na organizm
człowieka. Na ich podstawie wiemy dziś, że światło
laserowe wpływa na aktywność enzymów, leukocytów, aktywuje metabolizm komórkowy oraz poprawia
ukrwienie tkanek [1–3]. Wiele badań klinicznych w
Polsce i za granicą potwierdza skuteczność terapii
światłem laserowy, w różnych jednostkach chorobowych, do których należą: choroby skóry, choroby
kostno–stawowe, jak np. reumatoidalne i łuszczycowe
zapalenie stawów, choroby zwyrodnieniowe narządu
ruchu [4, 5] czy uszkodzenia nerwów obwodowych
[6–9]. Nadal jednak wielu autorów uważa, że sprawą
sporną jest, czy procesy naprawcze stymulowane są
faktycznie tego rodzaju energią, czy też jest to efekt
placebo [10]. W związku z tym coraz częściej się
badania wykorzystujące metodę placebo i podwójną
ślepą próbę [11–14].
Celem pracy było zbadanie wpływu biostymulacyjnego promieniowania laserowego na regenerację
czucia dotyku po urazach w okolicy twarzoczaszki
z zastosowaniem metody podwójnej ślepej próby.
132
Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004
Oceniano skuteczność laseroterapii w regeneracji
czucia skórnego, a także w ustępowaniu dolegliwości
bólowych i innych dysfunkcji związanych z uszkodzeniem gałązek czuciowych nerwu trójdzielnego.
2. Materiał i metody badań
Badania przeprowadzono w Katedrze i Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej
we Wrocławiu u 61 pacjentów w wieku od 18 do 55 lat
z rozpoznaniem złamania dolnego lub górnego masywu twarzy. U badanych występowało zaburzenie czucia dotyku w wyniku uszkodzenia odgałęzień nerwu
trójdzielnego. Zastosowano metodę podwójnej ślepej
próby. Pacjentów podzielono na dwie grupy: grupa I
–badawcza, pacjenci poddani terapii laserowej, grupa
II – placebo, pacjenci poddani pozorowanej terapii laserowej. U wszystkich badanych osób przeprowadzano dwa razy badanie skórnego czucia dotyku: przed
pierwszym zabiegiem laseroterapii oraz bezpośrednio
po dziesiątym zabiegu. Wykorzystano promieniowanie laserowe z zakresu podczerwieni. Naświetlano
końcowe gałęzie nerwu trójdzielnego na wardze górnej lub dolnej w zależności od poziomu uszkodzenia
(masyw górny lub dolny twarzy, strona lewa lub prawa). Terapię promieniowaniem laserowym stosowano
5 razy w tygodniu przez okres 2 tygodni. W terapii
laserowej wykorzystano laser terapeutyczny LT–1000
firmy INCO-LASER (980 nm).
U wszystkich pacjentów wykonano naświetlanie,
stosując następujące parametry: moc wyjściowa 50
mW, emisja ciągła, gęstość energii 2 J/cm2. Naświetlano 2 punkty na wardze górnej lub dolnej po stronie
uszkodzenia. Zastosowano technikę kontaktową.
Oceny skuteczności laseroterapii w regeneracji
czucia skórnego dokonano za pomocą metody określającej ilościową utratę wrażliwości czucia dotyku
(kopułki J.V.P Domes), ponadto przeprowadzono
kwestionariusz pytań, dotyczący subiektywnych odczuć pacjentów po każdym zabiegu.
2.1. Metoda określająca ilościowo utratę czucia
dotyku
Pomiary prowadzono estezjometrem „J.V.P. Domes”– nazwa od pierwszych liter nazwisk twórców
metody: J-Johnson, V-Van Boven, P-Phillips. Aparat
posiada osiem plastikowych kopułek, z których każda jest delikatnie zaokrąglona, a jej średnica wynosi
25 mm. Na powierzchni każdej kopułki znajdują się
rowki o następujących szerokościach (mm): 0,35:
0,5; 0,75; 1,00; 1,2; 1,5; 2,0 i 3,0. Grzbiety pomiędzy
rowkami mają taką samą szerokość jak rowki. Kopułkami można zmierzyć ilościowo wrażliwość czucia na
powierzchni warg badanych osób [8, 23, 31]. Norma
powierzchniowej wrażliwości mierzonej przez J.V.P.
Domes jest powtarzalna i rzeczywista. Wynosi przeciętnie dla warg u osób zdrowych 0,55 mm [15–18].
2.2. Kwestionariusz pytań
W kwestionariuszu zawarto następujące pytania:
1. Czy odczuwa pan(i) uczucie mrowienia w okolicy
ust po zabiegach laserowych?
2. Czy pojawia się uczucie swędzenia tej okolicy po
zabiegach laserowych?
3. Czy występuje ból po zabiegach laserowych?
4. Czy występują problemy podczas spożywania
pokarmów płynnych z powodu zaburzenia czucia
badanej okolicy?
5. Czy pana(i) zdaniem wzrasta czucie dotyku po zastosowanych zabiegach laserowych?
Odpowiedzi pacjentów notowano podczas każdego z 10 zabiegów laserowych w postaci „tak” lub
„nie”. Następnie przedstawiono je w formie 0/1.
Odpowiedź „tak”=1, „nie”=0. Zsumowano odpowiedzi „tak” z każdego dnia terapii i porównano grupę
laserową z grupą placebo.
3. Wyniki
Rozkłady wyników sprawdzono za pomocą testów
statystycznych Shapiro-Wilka i Lilieforsa. Nie wykazały one cech rozkładu normalnego, wybrano więc
testy nieparametryczne: dla grup niezależnych test
U-Manna-Whitneya, a dla grup zależnych test Wilcoxona. Najistotniejszym porównaniem było zbadanie
przyrostów między obiema grupami przed i po terapii,
test U-Manna-Whitneya. Wyjaśnienia zastosowanych
skrótów: L – grupa z biostymulacją laserową, P – grupa placebo, E – estezjometr (kopułki J.V.P. Domes),
O – obszar, a – (ante) przed stymulacją, p – (post) po
stymulacji.
Po okresie obserwacji wrażliwość dotykowa wzrosła zarówno w grupie LE (różnica 0,87), jak i w grupie
PE (różnica 0,54). Wynik testu Wilcoxona wykazuje
znamienność statystyczną na poziomie p<0,001 (tabela 1).
Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004
133
Tabela 1. Statystyki opisowe pomiarów wrażliwości dotykowej przed i po okresie obserwacji w grupach L i P
Rodzaj badania
Zbiory pomiarów
Mediana
Max
Min
Grupa stymulacji laserowej (LE) N=30
LEa
LEp
LEa-p***
3,00
1,90
1,08
3,00
3,00
1,84
1,87
0,86
0
Grupa placebo (PE) N=31
PEa
PEp
PEa-p***
3
2,35
0,50
3
3
1,40
1,80
1,40
0
Różnice statystycznie znamienne przy p<0,001 (***)
Rys 1. Badanie wrażliwości czucia dotyku. Na osi pionowej odłożono najmniejsze odległości rozróżniane dotykiem [mm]
Aby ocenić istotność statystyczną wzrostu wrażliwości pomiędzy grupą ze stymulacją laserową a grupą placebo, różnice wrażliwości uzyskane u poszczególnych badanych opracowano statystycznie. Ponadto porównano
wrażliwość po okresie obserwacji (tabela 2).
Tabela 2. Porównanie przyrostów wrażliwości dotykowej w grupie laserowej w grupie placebo
Zbiory pomiarów
LEa-p
PEa-p
Różnica
LEp
PEp
Różnica
Średnia arytm.
0,87
0,54
0,33**
1,96
2,28
-0,32*
O. S.
-0,35
-0,13
0,62
0,44
Mediana
1,08
0,50
1,90
2,35
Max
1,84
1,40
3,00
3,00
Min
0
0
0,86
1,40
Istotność różnic przy p>0,01 oznaczono **; przy p<0,05 oznaczono*
Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004
134
Jak przedstawiono w tabelach i na wykresie wrażliwość dotykowa badana estezjometrem poprawia się
znamiennie tak w grupie ze stymulacją laserową LE,
jak i w grupie placebo PE. Różnica między przyrostami wrażliwości wynosi 0,33 mm. Zbiory przyrostów
wrażliwości są niepowiązane i nie wykazują rozkładów normalnych. Różnice osiągają znamienność statystyczną na poziomie p<0,01.
Porównanie zbiorów pomiarów wrażliwości dotykowej po stymulacji laserowej ze zbiorami po stymulacji pozorowanej wykazuje mniejszą wrażliwość
po stymulacji pozorowanej. Odpowiednie wartości
to 1,96 mm w grupie stymulacji laserowej i 2,28 mm
w grupie stymulacji pozorowanej. Różnica wynosi
0,32 mm.
3.1. Kwestionariusz pytań
W tabeli 3 zebrano medianę odpowiedzi „tak” z
dziesięciu dni terapii na każde z pięciu pytań umieszczonych w kwestionariuszu pytań, zarówno w grupie
laserowej, jak i w grupie placebo.
Tabela 3.
Nr pytania
Pytanie 1 Pytanie 2 Pytanie 3 Pytanie 4
p=,00506 p=,01444 p=,00507 p=,06655
Pytanie 5
p=,00506
Grupa
Laser1
Laser2
Laser3
Laser4
Laser5
Mediana(1-10)
23
16
1
14
29
Kwartyl 1 (1-10)
22
14
1
10
29
Kwartyl 3 (1-10)
24
18
2
21
29
Min przypadek (1-10)
21
14
0
8
29
Max przypadek (1-10)
25
23
3
23
29
Grupa
Placebo1
Placebo2
Placebo3
Placebo4
Placebo5
Mediana(1-10)
17,5
11
4,5
11,5
18
Kwartyl 1(1-10)
17
10
4
11
17
Kwartyl 3.(1-10)
20
12
5
19
19
Min przypadek (1-10)
15
7
3
9
17
Max przypadek (1-10)
20
20
13
20
20
4. Dyskusja
W obydwu grupach pacjentów w czasie dwutygodniowego okresu obserwacji znamiennie zwiększyła
się średnia wrażliwość dotykowa. Świadczy to o
prawidłowo postępującej regeneracji uszkodzonych
nerwów. Średnia rozpoznawana przez pacjentów
szerokość kopułki w grupie laserowej zmniejszyła
się (czułość dotykowa wzrosła) po dwóch tygodniach
obserwacji o 0,88 mm, a w grupie pozorowanej
stymulacji o 0,54 mm. Różnica ta jest statystycznie
znamienna.
Wyniki ankiety sugerują, że biostymulacja i być
może przyspieszenie regeneracji, połączone jest z
większym uczuciem mrowienia i swędzenia. Zgadzałoby się to z obserwacją kliniczną w trakcie rehabilitacji schorzeń z porażeniami, w których pojawienie się
mrowienia dobrze rokuje co do powrotu czucia. Większość pacjentów z obydwu grup zgłaszała poprawę
czucia bezpośrednio po zabiegu, znamiennie częściej
zgłaszali ją pacjenci po stymulacji laserowej.
Otrzymane wyniki pozwalają stwierdzić działanie
promieniowania laserowego przyspieszającego regenerację nerwów czuciowych. Koresponduje to z wynikami badań innych autorów [6, 7]. Bork i SnyderMakler [19] po naświetlaniu laserem He-Ne, 632,8
Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004
nm i 10 mW wyizolowanych neuronów zauważyli
obniżenie czasu latencji wraz z narastającą intensywnością bodźca do określonej progowej wartości. Według Rochkinda [8] można znacząco osłabić degenerację uszkodzonych neuronów ruchowych, zwłaszcza
po bezpośrednim naświetlaniu rdzenia kręgowego.
Uzyskane wyniki potwierdzają zasadność stosowania biostymulacji laserowej w leczeniu częściowych
uszkodzeń rdzenia kręgowego oraz w chorobach
demielinizacyjnych. Rochkind [9] wykazał również,
że promieniowanie laserowe o niskiej energii może
przedłużyć o 15% przeżycie włókien mięśniowych po
odnerwieniu. Dotychczasowe badania nad wpływem
biostymulacyjnego promieniowania laserowego na
uszkodzenia nerwów obwodowych wskazują na jego
działanie stymulujące.
Osobnym problemem jest kliniczny wynik działania leczniczego. Pomiędzy procesem biofizycznym
w tkankach, a wynikiem terapeutycznym zachodzą
procesy psychologiczne i biologiczne. Wiadomo, że
między pacjentem a terapeutą powstaje szczególna
więź, która jest nie bez znaczenia dla końcowego
efektu zdrowienia. Może to być więź pozytywna, jak
i negatywna, a tym samym skutki terapii mogą być
różne. W celu eliminacji czynnika psychologicznego dla uwiarygodnienia skuteczności podawanego
środka leczniczego, czy to farmakologicznego czy
fizykoterapeutycznego, przeprowadza się pojedynczą
i podwójną ślepą próbę [11–14].
5. Wniosek
Biostymulacyjne promieniowanie laserowe przyspiesza regenerację nerwów czuciowych, a tym samym
wpływa dodatnio na powrót czucia dotyku zaburzonego w wyniku urazów w okolicy twarzoczaszki.
Literatura:
1.
L. Almeida-Lopes, J. Rigau, R.A. Zangaro, J.
Guidugli-Neto, M.M: Comparison of the low
level laser therapy effects on cultured human
gingival fibroblasts proliferation using different
irradiance and same fluence. Lasers Surg. Med.,
29(2) (2001) 179–84.
2.
C. Antipa, C. Moldovan: Zastosowanie lasera o
małej energii w medycynie. Journal of Physics, 4,
C4 (1994)193–198.
3.
A. Eberhardt, P. Szczypiorski: Wpływ wiązki la-
135
serowej małej mocy na aktywność lokomocyjną
granulocytów krwi obwodowej ludzi po wysiłku
fizycznym. Postępy Rehabilitacji, (1997) 59–63.
4.
J. Hall: Low level laser therapy is ineffective in
the management of rheumatoid arthritic finger
joints. British Journal of Rheumatology, 33
(1994) 142–147.
5.
G.W. Waylonis, S. Wilke: Chronic myofascial
pain: management by low-output helium-neon
laser therapy. Arch. Phys. Med. Reh., 69 (1988)
1017.
6.
A.R. Coombe, M.A. Darendelier, N. Hunter, J.R.
Philips, C.C. Chapple: The effects of low level laser irradiation on osteoblastic cells. Clin. Orthod.
Res., 4 (1) (2001) 3–14.
7.
F. Schwartz, C. Brodie, E. Appel, G. Kazimirsky,
A. Shainberg: Effect of helium-neon laser irradiation on nerve growth factor synthesis and secretion in skeletal muscle cultures. J. Photochem
Photobiol B, 66(3) (2002) 195–200.
8.
S. Rochkind: New trend in neuroscience: low
power laser effect on peripheral and central nervous system. Neurological Res., 14 (1992) 2–11.
9.
S. Rochkind, M. Rousso, M. Nissan, M. Villarreal,
L. Barr-Nea, D.G. Rees: Systemic effects of lowpower laser irradiation on the peripheral and
central nervous system, cutaneous wounds, and
burns. Lasers in Surgery and Medicine, 9 (1989)
174–182.
10. A.K. Shapiro: Semantics of the placebo.
Psychiatry Quarterly, 42 (1968) 653–696.
11. E. Boerner: Ocena efektywności laseroterapii
metodą podwójnej ślepej kontrolowanej próby.
Praca doktorska, AWF we Wrocławiu, 1999.
12. E. Boerner, H. Podbielska, B. Ratajczak: Doubleblind study of the efficacy of lasertherapy.
Euroopto Series on Low-level lasertherapy, Proc
SPIE 2929 (1996) 75–79.
13. P.C. Conti: Low level laser therapy in the treatment of temporomandibular disorders (TMB): a
double-blind pilot study. Cranio, 4, 15(2) (1997)
144–149.
14. E.C. Ekberg, D. Vallon, M. Nilner: Occlusal
appliaince therapy in patients with temporomandibular disorders. A double-blind controlled
study in a short-term perspective. Acta Odontol.
136
Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004
Scand., 4, 56(2) (1988) 122–128.
15. K. Sathian, A. Zangaladze: Tactile spatial acuity
at the human fingertip and lip: Bilateral symmetry and interdigit variability. Neurology, 46
(1996) 1464–1466.
16. A.B. Wohlert: Tactile Perception of spatial stimuli on the lip surface by young and older adults.
Journal of Speech and Hearing Research 39(12)
(1996) 1191–1198.
17. R.W. van Boven, K.O. Johnson: A psychophysical
study of the mechanism of sensory recovery follo-
wing nerve injury in humans. Brain, 117 (1994)
149–167.
18. R.W. van Boven, K.O. Johnson: The limit of tactile spatial resolution in humans: grating orientation discrimination at the lip, tongue, and finger.
Neurology, 44 (1994) 2361–2366.
19. C.E. Bork, L. Snyder-Makler: Effect of HeliumNeon laser irradiation on peripheral sensory
nerve latency. J. Am. Phys. Ther. Assoc., 68
(1988) 223–225.