Zawiadomienie o niebezpiecznym uszkodzeniu

Z A W I A D O M I E N I E
o niebezpiecznym uszkodzeniu - wypadku *) związanym z eksploatacją urządzenia
technicznego
1. Rodzaj i typ urządzenia: żuraw przenośny typ Ż-18.
2. Nr fabr.: 8550235
3. Rok budowy: 2012.
4. Nr ewidencyjny WDT: 0-62-08472.
5. Nazwa wytwórcy: Zakład mechaniki „ŻURAW”, 02-134 Jelonki, ul. Warszawska 5.
6. Nazwa i adres eksploatującego: JW 1723 Milanówek, ul. Wojska Polskiego 36.
7. Opis uszkodzenia / wypadku:
a) miejsce zdarzenia: teren jednostki przy ul. Wojska Polskiego 36, kompleks 1165, przy
budynku garażowym nr 17,
b) data i godzina: 17.06.2014 r., ok. godz. 13.20,
c) skutki (ofiary w ludziach, zniszczenia urządzeń i w otoczeniu):
nikt nie został
poszkodowany, uszkodzeniu uległ żuraw oraz ściana budynku garażowego nr 17
w kompleksie 1165 oraz przenoszony ładunek.
d) osoba obsługująca urządzenie: Jan Kowalski,
e) nr zaświadczenia kwalifikacyjnego: 1018/4/11,
f) domniemane przyczyny uszkodzenia / wypadku: pęknięcie podpory żurawia,
g) okoliczności zdarzenia: w celu wykonania rozładunku palety z samochodu operator Jan
Kowalski przygotował urządzenia do pracy, w trakcie rozładunku nastąpiło pęknięcie lewej
przedniej podpory żurawia co doprowadziło do upadku ładunku oraz przewrócenie się
żurawia na ścianę budynku garażowego, świadkami zdarzenia byli: kierowca samochodu
p. Zygmunt Nowak i magazynier p. Stefan Kowalik.
8. Kontakt do osoby mogącej udzielić dodatkowych informacji: Szef Sekcji Technicznej por. Paweł
Major, tel 231 123 456.
Jelonki 17.06.2014 r.
Miejscowość i data
..........................................
Pieczęć i podpis zgłaszającego
__________________________
*) - niepotrzebne skreślić