Kartę zgłoszenia uczestnictwa

 KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W KONGRESIE II Międzynarodowy Kongres Silesia Innovatica – Dni Górnicze 2014 Kartę zgłoszenia uczestnictwa oraz potwierdzenie wykonania przelewu prosimy przesłać w terminie do dnia 30 maja br. 
w formie elektronicznej na adres e‐mail: kongres@silesia‐innovatica.eu 
oraz dodatkowo drogą pocztową na adres: Elmech Kazeten Sp. z o.o. 41‐250 Czeladź, ul. Nowopogońska 98. Informujemy, iż zgłoszenia uczestnictwa w Kongresie można składać również za pośrednictwem formularza rejestracyjnego, dostępnego na stronie internetowej: www.silesia‐innovatica.eu Zgłaszam uczestnictwo w II Międzynarodowym Kongresie Silesia Innovatica: Imię i Nazwisko: ……………………………………................................................................................................................ Stopień naukowy: ……………………………………................................................................................................................ Stanowisko / Funkcja: ……………………………………................................................................................................................ Firma / Instytucja: ……………………………………................................................................................................................ Kod pocztowy: ……………………………………................................................................................................................ Miejscowość: ……………………………………................................................................................................................ Ulica, nr: ……………………………………................................................................................................................ Nr telefonu: ……………………………………................................................................................................................ Adres e‐mail: ……………………………………................................................................................................................ NIP firmy: ……………………………………................................................................................................................ Jestem zainteresowana/y przedstawieniem referatu / prezentacji: 10 minut – cena 1990,00 zł brutto / 20 minut – cena 2900,00 zł brutto TAK NIE (prosimy o wypełnienie załączonej Karty Zgłoszenia Referatu lub kontakt z Organizatorem) Potwierdzam dokonanie wpłaty za udział w Kongresie: 

W kwocie: 1 590,00 zł brutto (wpłata do 12 maja br.) W kwocie: 1 790,00 zł brutto (wpłata od 13 maja br.) Dane do przelewu: Elmech Kazeten Sp. z o.o. Bank: PKO BP S.A. I Nr rachunku: 95 1020 2384 0000 9902 0144 0742 Tytułem: Silesia Innovatica 2014 – Imię i Nazwisko – nazwa firmy/instytucji Przystępuję do Kongresu w roli Partnera: (szczegóły na załączonej karcie z cennikiem uczestnictwa i pakietami partnerskim oraz na stronie www.silesia‐innovatica.eu) 
Partner BRĄZOWY: cena 3 000,00 zł brutto 
Partner SREBRNY: cena 7 000,00 zł brutto 
Partner ZŁOTY: cena 15 000,00 zł brutto 
Partner PLATYNOWY: cena 20 000,00 zł brutto + ………………………………………..
podpis uczestnika ………………………………………..
podpis osoby decyzyjnej
………………………………………..
pieczęć firmowa