karta zgłoszenia dziecka do świetlicy

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
w Szkole Podstawowej nr 1 im. H. Sienkiewicza w Czarnkowie
Proszę o przyjęcie do świetlicy szkolnej mojego dziecka
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(PESEL)
(klasa)
Data i miejsce urodzenia..............................................................................................................
I. DANE O SYTUACJI RODZINNEJ DZIECKA
Adres zamieszkania.......................................................................................................................
Numer telefonu domowego...........................................................................................................
Imię i nazwisko matki...................................................................................................................
Stanowisko i miejsce pracy matki.................................................................................................
……………………………………………………nr tel..............................................................
Imię i nazwisko ojca.....................................................................................................................
Stanowisko i miejsce pracy ojca...................................................................................................
…………………………………………………….nr tel.............................................................
II. UZDOLNIENIA I ZAINTERESOWANIA
.......................................................................................................................................................
III. PRZEWLEKŁE CHOROBY DZIECKA
.....................................................................................................................................................
IV. DEKLARACJA DOTYCZĄCA SPOSOBU OPUSZCZANIA PRZEZ DZIECKO
ŚWIETLICY SZKOLNEJ
W przypadku, gdy nie możemy
Oświadczenie, że
Upoważniamy do
osobiście, upoważniamy do
będziemy osobiście odbioru następujące
samodzielnego
odbierać własne
wyjścia ze świetlicy
osoby(stopień pokrewieństwa).
dziecko ze świetlicy. …………………………………. nasze dziecko.
…………………………………
Godz. odbioru……. ………………………………… Godz. wyjścia………
Podpis rodzica/opiekuna
(matki)………………….
(ojca)……………………
Podpis rodzica/opiekuna
(matki)………………………...
(ojca)………………………….
Podpis rodzica/opiekuna
(matki)…………………….
(ojca)………………………
Zobowiązuję się do niezwłocznego pisemnego powiadomienia wychowawców
o wszelkich zmianach.
W celach bezpieczeństwa telefoniczna prośba o wyjście dziecka ze świetlicy
będzie spełniona wyłącznie w sytuacji, gdy wcześniej zostanie złożone u kierownika świetlicy
odpowiednie pismo(Załącznik nr 3)!
Zapoznaliśmy się z regulaminem pracy świetlicy i akceptujemy jego
postanowienia.
.....................................................
podpis matki/opiekunki
Czarnków, dn........................................
..........................................................
podpis ojca/opiekuna
pieczęć szkoły
*Rodzice dzieci uczęszczających do świetlicy szkolnej mogą dobrowolnie uiścić wpłatę
w kwocie 5 zł na semestr, na organizację imprez świetlicowych (nagrody, poczęstunek).
REGULAMIN (fragmenty)PRACY ŚWIETLICY SZKOLNEJ
w Szkole Podstawowej nr 1 im. H. Sienkiewicza w Czarnkowie
ZAŁOŻENIA ORGANIZACYJNE
1.Uczniowie mogą korzystać z opieki w świetlicy szkolnej od poniedziałku do piątku w godz.
od 640-1610.
2.Pierwszeństwo przyjęcia do świetlicy mają uczniowie klas 1-3, których oboje rodzice
pracują zawodowo oraz uczniowie dojeżdżający.
3.Kwalifikacja i przyjęcie dziecka do świetlicy następuje na podstawie karty zgłoszenia
dziecka do świetlicy wypełnionej przez rodziców lub prawnych opiekunów.
4.Rodzice zobowiązani są przedłożyć kartę zgłoszenia dziecka do świetlicy kierownikowi
świetlicy lub wychowawcom.
5.Kwalifikacji i przyjmowania uczniów do świetlicy dokonuje Komisja powołana przez
Dyrektora szkoły. W skład Komisji wchodzi Kierownik świetlicy i Wychowawcy.
6.Wychowawcy sprawują opiekę nad uczniami przebywającymi w świetlicy szkolnej, a każde
wyjście (np. WC, biblioteka, stołówka, sklepik, …) uczeń zobowiązany jest zgłosić
nauczycielowi. Dzieciom nie wolno opuszczać świetlicy bez zgody wychowawcy.
7.Dzieci opuszczają świetlicę zgodnie z informacją napisaną przez rodziców lub opiekunów
prawnych w karcie zgłoszenia.
8. W przypadku, gdy nastąpi zmiana związana z opuszczeniem przez dziecko świetlicy,
wymagana jest każdorazowo pisemna decyzja rodziców/opiekunów.
9.Jeżeli w trakcie roku szkolnego rodzic/ opiekun zrezygnuje z pobytu dziecka
w świetlicy jest zobowiązany do niezwłocznego pisemnego powiadomienia kierownika
świetlicy.
10.W przypadku, gdy dziecko nie zostanie odebrane do godz. 1600 nauczyciel - wychowawca
ma prawo zadzwonić do rodziców/opiekunów w celu wyjaśnienia sytuacji.
11. Wychowankowie podzieleni są na grupy wychowawcze liczące max. 25 osób.
12. Świetlica ma 2 stałe pomieszczenia w szkole.
13. Świetlica wyposażona jest w sprzęt audiowizualny, książki metodyczne,
gry dydaktyczne, sprzęt sportowy, materiały umożliwiające prowadzenie różnorodnych zajęć.
POWINNOŚCI WYCHOWANKÓW – wychowankowie powinni:
 zachowywać się tak, by nie przeszkadzać innym,
 dbać o czystość i estetyczny wygląd pomieszczeń,
 szanować sprzęt szkolny i pomoce dydaktyczne,
 stosować się do poleceń nauczycieli,
 każdorazowo zgłaszać wyjście ze świetlicy.
 regularnie uczestniczyć w zajęciach świetlicowych,
Gdy postanowienia regulaminu nie będą respektowane istnieje możliwość skreślenia
wychowanka z listy !
…………………...……………………………………………
(czytelny podpis rodziców/opiekunów)
Załącznik nr 1
………………………..
(miejscowość, data)
Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne opuszczanie przez moje dziecko
……………………………………(imię
i
nazwisko,
klasa)
świetlicy
szkolnej
o godzinie………………. . Przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność
za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu.
…………………………………
(podpis rodziców/opiekunów)
Załącznik nr 2
…………………………….
(miejscowość, data)
Upoważnienie
Ja……………………………………………(imię, nazwisko rodzica/opiekuna) upoważniam
do odebrania ze świetlicy szkolnej mojego dziecka…………………………………………….
(imię i nazwisko, klasa) następującą osobę……………………………………………………..
……………………………….
(podpis rodziców/opiekunów)
Załącznik nr 3
…………………………….
(miejscowość, data)
Upoważnienie
Ja……………………………………………(imię, nazwisko rodzica/opiekuna) upoważniam
moje dziecko (imię i nazwisko, klasa) ………………………………………………………do
opuszczenia świetlicy szkolnej po uprzednim kontakcie telefonicznym. Biorę na siebie
całkowitą odpowiedzialność za dziecko.
……………………………….
(podpis rodziców/opiekunów)
Załącznik nr 4
Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne opuszczanie przez moje
dziecko...............................................................(imię i nazwisko, klasa) świetlicy szkolnej
(dzień, która lekcja)…………………………………………. w celu pójścia do: biblioteki
szkolnej, sklepiku, stołówki, na kółko teatralne, kółko szachowe (wybrane podkreślić)
inne..............................................................................................( proszę dopisać).
……………………………
(miejscowość, data)
…………………………………..
(podpis rodziców/opiekunów)