Oświadczenie o przekazaniu licencji wydawniczej

………………………………..
Miejscowość i data
Oświadczenie o przekazaniu licencji wydawniczej
Ja ………………………… (imię i nazwisko) zam. w ………………………………, legitymujący
się dowodem osobistym nr ……….............., oświadczam, że:
1. Jestem Autorem/Współautorem1 i posiadam wszelkie prawa autorskie do
zgłoszonego przeze mnie dzieła zatytułowanego:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
a dzieło to nie było wcześniej publikowane.
2. Przysługują mi prawa autorskie do zamieszczonych w dziele opracowań graficznych
i tabel oraz wykresów lub prawa autorskie do nich wygasły.
3. Wnioskuję/nie wnioskuję2 o umieszczenie informacji o mojej afiliacji naukowej
następującej treści: …………………………………….………..
4. W przypadku dzieła będącego wynikiem współpracy udział następujących autorów
kształtował się następująco:
Imię i nazwisko autora
Afiliacja
Procentowy udział Autora w
powstaniu koncepcji, metodyki i
samego dzieła
Udział współautorów wskazany został przeze mnie w dziele.
5. Deklaruję brak lub wskazane poniżej źródła finansowania powstania artykułu w
ramach projektów badawczych, publikacji, wkładu instytucji naukowo-badawczych,
stowarzyszeń.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Źródła finansowania wskazane zostały przeze mnie w dziele.
6. Deklaruje, że w dziele nie występują zjawiska: ghostwriting3, guest autorship lub
honorary authorship4
1
Nie potrzebne skreślić.
Niepotrzebne skreślić.
3
„ Z „ghostwriting” mamy do czynienia wówczas, gdy ktoś wniósł istotny wkład w powstanie publikacji, bez
ujawnienia swojego udziału jako jeden z autorów lub bez wymienienia jego roli w podziękowaniach
zamieszczonych w publikacji.”, Źródło:
2
7. Zapoznałem się i akceptuje zasady publikacji utworów określone przez Redakcję
„Przeglądu Europejskiego”, które dostępne są na stronie internetowej czasopisma w
działach: „Procedura recenzowania”, „Informacje dla Autorów” (w tym „Zasady
redakcyjne i „Zapora Ghostwriting”).
8. Udzielam redakcji „Przeglądu Europejskiego” nieodpłatnej licencji na jednokrotne
wydanie (w jednym z numerów „Przeglądu Europejskiego”) określonego w pkt. 1
dzieła, rozpowszechniania go w ramach druku numeru czasopisma oraz
wprowadzenie utworu do pamięci komputera, a także rozpowszechnianie
fragmentu, fragmentów lub całości artykułu w sieci komputerowej.
9. Wyrażam zgodę na umieszczenie streszczenia artykułu i słów kluczowych w
językach polskim i angielskim w bazach indeksacyjnych.
10. Wyrażam zgodę na opracowanie redakcyjne utworu, w tym jego skrótu i korektę, a
także dostosowanie go do wymogów redakcyjnych czasopisma.
11. Zobowiązuję się do akceptacji drogą mailową lub w formie pisemnej dzieła, w
którym wprowadzono zmiany określone w pkt. 8, wciągu 14 dni od przekazania go
przez Redakcję w formie PDF na mój adres mailowy. Jestem świadom, że nie
udzielenie odpowiedzi we wskazanym terminie jest równoznaczne z brakiem
publikacji utworu w „Przeglądzie Europejskim”.
……………………………………..
Podpis składającego oświadczenie
Adres, na jaki ma zostać przesłany egzemplarz autorski:
……………………………………………………………
Imię i nazwisko
…………………………………………………………..
Adres (ulica/miejscowość, nr domu, nr mieszkania)
………………………………………………………..
Kod pocztowy
http://www.nauka.gov.pl/fileadmin/user_upload/Finansowanie/finansowanie_nauki/Lista_czasopism/20120120_
FAQ.pdf, s. 1.
4
„Z „guest authorship” („honorary authorship”) mamy do czynienia wówczas, gdy udział autora jest znikomy
lub w ogóle nie miał miejsca, a pomimo to jest autorem/współautorem publikacji.”, Ibidem.