FOTO GROUP_chemia CPAC

FORMULARZ ZWROTU ODPADÓW OPAKOWANIOWYCH
PODLEGAJĄCYCH KAUCJONOWANIU
Prawidłowe wypełnienie formularza (proszę czytelnie podać dane adresowe) oraz zwrot opakowań
uprawnia do otrzymania zwrotu kaucji.
WYTWARZAJĄCY
OPAKOWANIE:
NUMER FAKTURY ...................................
ORYGINAŁ
KOPIA
(KLIENT)
(ODBIORCA)
DATA ODBIORU
FOTO GROUP Sp. z o.o.
Al. Jerozolimskie 146 D
02-305 Warszawa
Produkt
Nr.
katalogowy
Nazwa
Zdający
(pieczęć)
Ilość
Cena
55DE5150
TL-60 Developer & Replenisher Kit
16 zł
55DE5145
TL-CN-41 Developer & Replenisher Kit
18 zł
55DE5160
TL-60 Developer Replenisher Kit
25 zł
55DE5166
TL-60 Developer Replenisher Kit
19 zł
55DE5171
FP210 Film Box F2
27 zł
55DE5170
Film Box 1 dla D-lab.1 i FP210
18 zł
30DE3100
Trecom RA-4 Developer Replenisher A
30 zł
30DE3101
Trecom RA-4 Developer Replenisher B
25 zł
30DE3102
Trecom RA-4 Developer Replenisher C
12 zł
30DE3133
Trecom RA-LR Developer Replenisher Kit
40 zł
30DE3149
RA Super LR Developer Replenisher
21 zł
30DE3149
CP-47 ClearPhase Developer Replenisher Kit
19 zł
30DE3109
D-Chem XLE CP-49 Cartridge Kit
30 zł
30DE3148
XLS CPA-48 Replenisher Kit
19 zł
30DE3178
RA Fresh Developer & Replenisher Kit
21 zł
30DE3123
HA RA Developer & Replenisher Kit
15 zł
30DE3141
ColorPAC DL Paper Process Kit
36 zł
Wartość
(Suma)
PODPIS
ZDAJĄCEGO
FIRMA
UPOWAśNIONA DO
ODBIORU
Spółdzielnia Pracy
„ARGO-FILM”
ul. PACA 9/1
04-361 WARSZAWA
tel. 22/ 612-35-26/29
PODPIS
PRZYJMUJĄCEGO
Warunki odbioru odpadów kuacjonowanych oraz zwrotu opłaty kaucyjnej:
1.
2.
3.
4.
Prawidłowe wypełnienie formularza poprzez wpisanie wszystkich danych, zwłaszcza podanie dokładnych numerów faktur zawierających kaucje;
Zwrot opakowań po zuŜytych chemikaliach tylko zakupionych od FOTO GROUP;
Załączony dokument potwierdzający zapłatę wyŜej wymienionej faktury zawierającej kaucje;
Podpisane oświadczenie klienta o zapłacie faktury zawierającej kaucje (patrz poniŜej)
OŚWIADCZENIE KLIENTA
Faktura zawierająca kaucje Nr .................................... z dnia ............................dotycząca w/w produktów została zapłacona w dniu
............................................. przelewem bankowym na konto Foto Group
Czytelny podpis osoby zdającej
Podpis i pieczęć imienna osoby zdającej