docMAŁE GOSPODARSTWO ROLNE - Starostwo Powiatowe w Radomiu
download 
Reklamacja Transkrypt
MAŁE GOSPODARSTWO ROLNE - Starostwo Powiatowe w Radomiu
KONKURS GOSPODARCZY STAROSTY RADOMSKIEGO „PERŁA POWIATU” w kategorii: „MAŁE GOSPODARSTWO ROLNE” WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY Pieczęć zgłaszającego (adresowa z telefonem i faxem): ZGŁASZAM UDZIAŁ: Imię i nazwisko właściciela gospodarstwa rolnego: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__ I__ I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__ I__ I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__ I__ Adres zgłoszonego gospodarstwa: Kod pocztowy: I__I__I – I__I__I__I Ulica: Telefon/fax (Nr kierunkowy): I__I__I – I__I__I__I__I__I__I__I Miejscowość: N r domu: e-mail: http:// Kierunek produkcji: Produkcja roślinna Produkcja zwierzęca Inna (jaka?) ........................................................... …………………………………………………………. data / czytelny podpis zgłaszającego Zarejestrowano dnia: ....................................... KONKURS GOSPODARCZY STAROSTY RADOMSKIEGO „PERŁA POWIATU” w kategorii: „MAŁE GOSPODARSTWO ROLNE” ANKIETA ZGŁOSZENIOWA Imię i nazwisko właściciela gospodarstwa rolnego (dyrektora, prezesa) ...................................................................................................................................................... Dokładny adres:............................................................................................................................ ...................................................................................................................................................... Tel./fax.......................................................................................................................................... 1. Wielkość gospodarstwa: ....................................ha 2. Kierunek produkcji............................................................................................................... 3. Status gospodarstwa: prywatne, dzierżawa, spółka, spółdzielnia, itp. .….…………………….......... 4. Produkcja roślinna – struktura zasiewów i upraw polowych oraz sadownictwo, kwiaciarstwo, warzywnictwo i szkółkarstwo. L.p. Rodzaj rośliny Powierzchnia Plon jedn./ha 1. 2. 3. 4. 5. Uwaga: dane zawarte w tabelach używane będą wyłącznie dla potrzeb prac Kapituły Konkursu i nie będą udostępniane osobom trzecim. 5. Produkcja zwierzęca: 1. Bydło mleczne 2. Bydło rzeźne 3. Trzoda chlewna 4. Drobiarstwo 5. Inne (w tym produkcja ryb) ilość mleko mleko sprzedane w kl. ekstra mleko sprzedane w I kl. wydajność mleka od krowy ilość opasów sprzedanych łączna waga sprzedanych sztuk średni stan macior w roku ilość odchowanych prosiąt od maciory rocznie ilość sprzedanych tuczników łączna waga sprzedanych tuczników wielkość produkcji w roku wielkość produkcji w roku sztuk litrów/rok litrów/rok litrów/rok litrów/rok szt./ rok ton szt. szt. szt./ rok ton szt. szt. 6. Ważniejsze maszyny i urządzenia rolnicze, wdrożone nowe technologie produkcji(opisać) ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 7. Działalność pozarolnicza ( np. agroturystyka) – opisać ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 8. Działania na rzecz ochrony środowiska naturalnego (opisać) ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 9. Uzasadnienie – samoocena (maksymalnie 1 strona maszynopisu) pozwalające na wskazanie, że gospodarstwo zasługuje na wyróżnienie. Można podać dodatkowe, własne kryteria oceny. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb konkursu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) .............................................................................. Podpis właściciela gospodarstwa .............................................. dnia .............................................. Uwaga! Wnioski wypełnione oraz podpisane przez zgłaszającego wraz ze wszystkimi wymaganymi załącznikami należy złożyć w siedzibie organizatora: Starostwo Powiatowe w Radomiu Wydział Promocji i Rozwoju Powiatu ul. Domagalskiego 7 26 – 600 Radom I piętro, pokój nr 108 lub przesłać pocztą z dopiskiem: Konkurs Gospodarczy Starosty Radomskiego „Perła Powiatu” – w nieprzekraczalnym terminie do dnia 03 lutego 2012 r.
