Deklaracja członkowska - Automobilklub Jasielski

Deklaracja członkowska
Automobilklub Jasielski
Młynarska 6B
38-200 Jasło
Ja, niżej popisana/y …………………………………………………..……… deklaruję chęć wstąpienia w poczet
członków Automobilklubu Jasielskiego. Oświadczam, że zapoznałam/1em się ze statutem,
którego zobowiązuję się przestrzegać oraz aktywnie uczestniczyć w działalności klubu.
Dane osobowe:
Imię*: ……………………………………………………………………………………………………………………………….…..
Nazwisko*: ………………………………………………………………………………………………..………………………..
Data i miejsce urodzenia*: ……………………………………………………………………………………….…..
Adres zamieszkania*: ……………………………………………………………………………………………………..
Pesel*: …………………………………………………………………………………………………………………..……………..
Imiona rodziców*: …………………………………………………………………………………………………………..
Email*: ………………………………………………………………………………………………………………..………………..
Telefon*: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Prawo jazdy (kategorie): ………………………………………………………………………………………………..
Wykształcenie/Zawód: …………………………………………………………………………………………………..
Zainteresowania, umiejętności: ……………………………………………………………….…..……….……
Powyższe dane osobowe podaje dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich umieszczenie w
dokumentacji Automobilklubu Jasielskiego, z zastrzeżeniem prawa do ich wglądu i
aktualizacji.
Jasło, dnia ………………………………..
…………………………………
Podpis
Automobilklub Jasielski, Młynarska 6B, 38-200 Jasło
*pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia
KRS:0000555380
Uchwała Zarządu
Uchwałą Zarządu Klubu nr …………………………….. z dnia…….........……………
Pan/Pan...................................................................... został(a) przyjęty(a) w poczet członków
Automobilklubu Jasielskiego w charakterze członka zwyczajnego.
Wydano kartę członkowską nr: …………………………..
Jasło, dnia ………………………………..
…………………………………
Podpis członka zarządu
Przyczyny ustania członkowstwa w klubie
………………………………………………….……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..............................................
Jasło, dnia ………………………………..
…………………………………
Podpis członka zarządu
Przebieg wpłat składek członkowskich:
Rok
Wysokość składki
Podpis
Adnotacje:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Automobilklub Jasielski, Młynarska 6B, 38-200 Jasło
*pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia
KRS:0000555380