Formularz rekrutacyjny dla uczestników zajęć w Jagiellońskim

Formularz rekrutacyjny dla uczestników zajęć
w Jagiellońskim Uniwersytecie Trzeciego Wieku
w roku akademickim 2015/2016
1. Nazwisko: ..........................................................................................................................
2. Imię (imiona): ..........................................................................................................
3. Data urodzenia: dzień ............ miesiąc ............. rok .................
4. Miejsce urodzenia: …………………………………………………………………………….……………………………………..
5. PESEL:.............................................................................................................................
6. Seria i numer dowodu osobistego: ..........................................................................................
7. Adres zamieszkania: kod ..................... miejscowość .....................................................................
ulica ..................................................................... nr domu ............................................................
nr mieszkania ...................................................................................................................................
8. Telefon kontaktowy:…………………...........................................................................................
9. E-mail: .............................................................................................................................
10. Wykształcenie (rodzaj ukończonej szkoły):…………….………………………………..………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Wykonywany zawód: ..................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Spośród poniższych propozycji proszę wybrać wiodący kierunek studiów w roku akademickim
2015/2016. Liczbą „1” proszę zaznaczyć kierunek pierwszego wyboru. Liczbą „2” i „3” proszę
zaznaczyć kierunek drugiego i trzeciego wyboru, na wypadek, gdyby limit miejsc na kierunku nr „1”
został wyczerpany.
Historia sztuki
Historia i kultura Krakowa
Medycyna (profilaktyka chorób cywilizacyjnych i zdrowy styl życia)
Psychologia wieku dojrzałego
Chiny: historia, kultura i społeczeństwo
13. Czy chce Pan/Pani uczestniczyć w lektoracie języka obcego?
TAK
NIE
13a. Jeśli tak, proszę napisać jakiego:……………………………………………………………………..……..
13b. Na jakim poziomie?
podstawowym
lekko zaawansowanym
średnio zaawansowanym
14. Czy chce Pan/Pani uczestniczyć w warsztatach internetowych?
TAK
NIE
14a. Na jakim poziomie?
podstawowym
lekko zaawansowanym
średnio zaawansowanym
15. Czy posiada Pan/Pani umiejętności lub kompetencje, których mogłaby Pani/Pan uczyć
wolontaryjnie? (Chodzi o możliwość prowadzenia lektoratów, warsztatów,
np. komputerowych, ćwiczeń fizycznych, udzielania korepetycji dzieciom).
TAK
NIE
15a. Proszę napisać jakie to umiejętności i czy wyraża Pani/Pan gotowość do pracy na rzecz
innych osób.
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE
Zajęcia w Jagiellońskim Uniwersytecie Trzeciego Wieku są finansowane z opłat edukacyjnych wnoszonych przez
studentów. Zobowiązuję się do uczestnictwa wyłącznie w zajęciach, za które wniosłam/wniosłem opłatę oraz
do noszenia imiennego identyfikatora w trakcie trwania wyżej wymienionych zajęć.
Deklaruję regulowanie opłat za usługi edukacyjne w terminach wyznaczonych w Zarządzeniu Rektora UJ.
Zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu JUTW.
Kraków, dnia………………………………………………………..
Podpis……………………………………………..……………..