Po zmianach z dnia 23.03.2015 r

Formularz asortymentowo – cenowy
(Pieczęć Wykonawcy)
Załącznik nr 1
Po zmianach z dnia 23.03.2015 r
Pakiet Nr. 2 Zestawy narzędzi do endoskopu Storz
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Nazwa towaru
Rozmiar
Optyka 70° autoklawalna dł. 30 cm
kompatybilna z urządzeniem Storz
Optyka 70° autoklawalna dł. 30 cm
kompatybilna z urządzeniem Storz
Optyka 30° autoklawalna dł. 30 cm
kompatybilna z urządzeniem Storz
Optyka 0° autoklawalna dł. 30 cm
kompatybilna z urządzeniem Storz
Pojemnik plastykowy do sterylizacji i
przechowywania optyk, perforowany wym.
446x90x45 mm
Łącznik cystoskop-optyka z dwoma zamykanymi
kanałami instrumentowymi
Obturator do zast. z płaszczem cystoskopowym
27026C/CB i 27027C/CN lub równoważny
Płaszcz resektoskopu 24 Fr dziób pochyły z 1
LUER – loc nieobrotowym z obturatorem
27040OC lub równoważny
Płaszcz resektoskopu 26 Fr obrotowy bez
obturatora
Obturator standardowy do zast. z płaszczem
resektoskopu 24/26 Fr.
Płaszcz resektoskopu 27 Fr. dziób pochyły z 1
LUER – loc nieobrotowy z obturatorem 27040OA
lub równoważny
Płaszcz resektoskopu 26 Fr. dziób skośny z 2
J.m.
Ilość
szt.
7
szt.
3
szt.
10
szt.
4
szt.
10
szt.
3
szt.
3
szt.
3
szt.
2
szt.
4
szt.
3
szt.
2
Cena
jedn.
netto
[PLN]
Wartość
netto
[PLN]
VAT
[%]
Wartość
brutto
[PLN]
Nazwa i numer
Producent
dokumentu
i nazwa handlowa/
dopuszczającego
numer
do obrotu
katalogowy
i używania*
LUER-Loc obrotowy bez obturatora
13
14
15
16
17
18
19
20
Obturator standardowy do zastosowania z
płaszczem resektoskopu 27/28 Fr.
Przewód w cz. Bipolarny dł 3 m do zastosowania
z diatermią chirurgiczną AUTOCON II 400
Pętla tnąca bipolarna 24/26 Fr do zast. z optyką
27005FA/27005BA lub równoważny
Pętla tnąca, zagięta, monopolarno do zast. z
płaszczem 27/28 Fr
Pętla tnąca, zagięta, monopolarna do zast. z
płaszczem 24/28 Fr
Element pracujący resektoskopu monopolarny
aktywny
Obturator do zastosowania z płaszczem
uretrotomu 21 Fr. 27068D lub równoważny
Przewód w cz. Monopolarny wtyk 5mm dł. 300
cm do diatermii chirurgicznych Karl Storz
AUTOCON
szt.
2
szt.
4
szt.
12
szt.
42
szt.
42
szt.
2
szt.
1
szt.
1
Razem
* w przypadku asortymentu niewymagającego takiego dopuszczenia należy wpisać „Nie wymaga dopuszczenia”; natomiast w przypadku braku numeru należy
wpisać datę wydania dokumentu
Miejscowość …………………………, dnia …….…….2015r.
…………………………………………………
Podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych
do reprezentowania Wykonawcy