Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka

Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna ……………………….………………………….……………..
Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna ………………………………………..………..………..
……………………………………………………………………………………….……………………………
Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko*…………………………………………..……….………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko i pesel dziecka)
oraz, że nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Posiadam następujące dokumenty** potwierdzające moją sytuację rodzinną, które mogę okazać na
prośbę Dyrektora przedszkola…………..……………………………………………………………………..
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Świdnik,………………………………………..
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
* samotne wychowywanie dziecka – oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę,
wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka
wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem
** dokumentami potwierdzającymi samotne wychowywanie dziecka może być jeden z poniższych:
Odpis prawomocnego wyroku sądu o rozwodzie lub separacji
akt zgonu
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna ……………………….………………………….……………..
Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna ………………………………………..………..………..
……………………………………………………………………………………….……………………………
Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko*…………………………………………..……….………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko i pesel dziecka)
oraz, że nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Posiadam następujące dokumenty** potwierdzające moją sytuację rodzinną, które mogę okazać na
prośbę Dyrektora przedszkola…………..
…………………………………………………………………………………….
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Świdnik,………………………………………..
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
* samotne wychowywanie dziecka – oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę,
wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka
wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem
** dokumentami potwierdzającymi samotne wychowywanie dziecka może być jeden z poniższych:
Odpis prawomocnego wyroku sądu o rozwodzie lub separacji
akt zgonu