Oświadczenie rodzica o samotnym wychowywaniu

Załącznik Nr 3
do Uchwały Nr XIV/122/2015
Rady Miasta Pruszcz Gdański
z dnia 22 grudnia 2015 r.
Oświadczenie rodzica o samotnym wychowywaniu dziecka
Rodzic/opiekun prawny*
Ja niżej podpisany/a* ..............................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a* ........................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący/a* się dowodem osobistym nr ........................... wydanym przez .....................
………………………………………………………………………………………….…….
oświadczam, że samotnie wychowuję** dziecko ……………………………………………..
(imię i nazwisko kandydata)
i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem.
…………………………
(data i czytelny podpis)
* niewłaściwe skreślić
** Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty
(Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza
wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą
w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba
taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem, wówczas nie jest
samotnym rodzicem wychowującym dziecko