formularz zapytania konsumenckiego (Word)

WNIOSEK KONSUMENTA O UJAWNIENIE INFORMACJI GOSPODARCZYCH
ORAZ WGLĄD DO REJESTRU ZAPYTAŃ W ZAKRESIE DANYCH DOTYCZĄCYCH WNIOSKODAWCY
DANE WNIOSKODAWCY
Imię lub imiona: .............................................................................................................................
Nazwisko: ......................................................................................................................................
PESEL;
inny numer potwierdzający tożsamość1:
Adresy:2
Korespondencyjny
(jeśli inny od zameldowania)
Zameldowania
Ulica i numer
Miejscowość i kod pocztowy
Nr tel. kontaktowego
SPOSÓB REALIZACJI WNIOSKU
W przypadku złożenia wniosku korespondencyjnie, informacje o wnioskodawcy przesłane zostaną listem poleconym3. Do wniosku
należy załączyć kopię dokumentu tożsamości zawierającego co najmniej następujące dane:
 imię (imiona) i nazwisko,
 PESEL lub inny numer potwierdzający tożsamość (w przypadku osoby niebędącej obywatelem Polski i nie posiadającej nr PESEL),
 datę ważności dokumentu tożsamości.
Kopia dokumentu tożsamości powinna być wykonana w taki sposób, aby widoczne były na niej wszystkie dane niezbędne do weryfikacji
tożsamości wymienione powyżej.
W przypadku złożenia wniosku osobiście przez wnioskodawcę lub przez pełnomocnika wnioskodawcy4 w siedzibie ERIF BIG S.A.
informacje zostaną przekazane bezpośrednio osobie składającej wniosek. Pracownik Biura jest upoważniony do żądania okazania
dokumentu tożsamości ze zdjęciem w celu weryfikacji tożsamości wnioskodawcy lub pełnomocnika oraz do sporządzenia kopii
dokumentu tożsamości do celów dowodowych.
WNIOSEK
Zgodnie z art. 23 i 27 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych oraz na podstawie Regulaminu Zarządzania Danymi ERIF BIG S.A.5 wnioskuję o ujawnienie:
dotyczących mnie informacji gospodarczych przechowywanych przez ERIF BIG S.A.
informacji z Rejestru Zapytań w zakresie dotyczącym ujawniania moich danych. 6
........................................
..................................................
data
czytelny podpis wnioskodawcy/pełnomocnika wnioskodawcy
RACHUNEK BANKOWY
Wpłat należy dokonywać na nr rachunku ERIF BIG S.A.: 94 1240 6003 1111 0000 4939 5839
DANE DO FAKTURY
Zamawiam fakturę *
NIP:
* W przypadku zamówienia faktury prosimy o podanie NIP Wnioskodawcy
UWAGI
1
Należy zaznaczyć jedną z opcji i wpisać odpowiedni numer w dalszej części dokumentu. Inny numer potwierdzający tożsamość należy wybrać w przypadku,
gdy wnioskodawca nie jest obywatelem Polski i nie posiada nr PESEL.
2 W przypadku wniosku składanego korespondencyjnie wymagane jest podanie przynajmniej jednego adresu.
3 W przypadku podania adresu korespondencyjnego dane zostaną przesłane pod ten adres.
4 Pełnomocnictwo powinno mieć formę pisemną z podpisem poświadczonym notarialnie zgodnie z pkt. 2.5 Regulaminu Obsługi Konsumenta.
5
Wyciąg zawierający odpowiednie przepisy ustawy podano na odwrocie. Regulamin Zarządzania Danymi ERIF BIG S.A. znajduje się na www.erif.pl. Prawo do
bezpłatnego wglądu do własnych danych oraz do Rejestru Zapytań przysługuje raz na 6 miesięcy. W innym przypadku należy wnieść opłatę w wysokości
zgodnej z Cennikiem i załączyć do Wniosku dowód wpłaty lub jego kopię.
6 Należy zaznaczyć pole (pola) wyboru właściwe dla żądanego rodzaju informacji. W przypadku braku zaznaczenia uważa się, że wniosek dotyczy
udostępnienia obu rodzajów informacji.
str. 1 z 2
INFORMACJA
Wyciąg z Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2010 r., Nr 81,
poz. 530, ze zm.):
Art. 23.
Każdy ma prawo dostępu do dotyczących go informacji gospodarczych przechowywanych przez biuro, przekazanych zgodnie z art. 14-18. Dostęp
w zakresie informacji gospodarczych dotyczących dłużników będących konsumentami jest bezpłatny, jeżeli następuje nie częściej niż raz na
6 miesięcy. W pozostałych przypadkach dostęp podlega opłacie zgodnie z obowiązującym w biurze cennikiem, nie wyższej niż 0,5% minimalnego
wynagrodzenia za pracę ustalanego na podstawie przepisów ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę.
Art. 27.
1. Biuro jest obowiązane prowadzić rejestr zapytań. Każdy ma prawo uzyskania informacji z rejestru zapytań w zakresie dotyczącym ujawniania
jego danych, z zastrzeżeniem ust. 4.
2. Rejestr zapytań obejmuje następujące informacje:
1) datę ujawnienia informacji gospodarczych;
2) oznaczenie podmiotu, któremu ujawniono informacje gospodarcze;
3) wskazanie ujawnionych danych.
3. Informacje, o których mowa w ust. 2, są przechowywane w rejestrze zapytań przez okres 12 miesięcy od dnia ujawnienia informacji
gospodarczych przez biuro.
4. Nie podaje się informacji o złożeniu zapytania do rejestru zapytań, jeżeli z zapytaniem wystąpiły podmioty, o których mowa w art. 25 ust. 1.
5. W przypadku dłużników będących konsumentami oraz podmiotów, o których mowa w art. 25 ust. 1, uzyskanie informacji z rejestru zapytań jest
bezpłatne, jeżeli następuje nie częściej niż raz na 6 miesięcy. W pozostałych przypadkach uzyskanie informacji z rejestru zapytań podlega opłacie
zgodnie z obowiązującym w biurze cennikiem, nie wyższej niż 0,5% minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalanego na podstawie przepisów
ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę.
Art. 30.
1. Na wniosek dłużnika wierzyciel, który przekazał informacje gospodarcze do biura, jest zobowiązany do ich uzupełnienia, uaktualnienia,
sprostowania lub usunięcia, jeżeli są one niekompletne, nieaktualne, nieprawdziwe lub zostały udostępnione lub są przechowywane z naruszeniem
ustawy.
2. Na wniosek dłużnika wierzyciel, który przekazał informacje gospodarcze do biura, informuje podmiot, który otrzymał informacje gospodarcze
od biura, o uzupełnieniu, uaktualnieniu, sprostowaniu lub usunięciu danych dłużnika.
Wyciąg z Regulaminu Obsługi Konsumenta:
1. Biuro udostępnia Konsumentowi Raport po przyjęciu do realizacji Wniosku Konsumenta. Biuro przyjmuje wyłącznie Wnioski prawidłowo
i czytelnie wypełnione oraz podpisane, a także prawidłowo opłacone. Wzór Wniosku dostępny jest do pobrania w siedzibie Biura lub w formie
elektronicznej na stronach internetowych Biura: www.erif.pl.
2. W przypadku Wniosku składanego korespondencyjnie, w celu umożliwienia identyfikacji Wnioskodawcy wymagane jest załączenie kopii
dokumentu tożsamości, potwierdzonej za zgodność z oryginałem własnoręcznym czytelnym podpisem i datą. Wnioskodawca ma obowiązek usunąć
na kopii dane, które nie są niezbędne do jednoznacznej identyfikacji Wnioskodawcy, pozostawiając wyłącznie imię lub imiona, nazwisko, nr oraz
odpowiednio PESEL (dla obywatela Polski) lub inny numer potwierdzający tożsamość (dla osoby niebędącej obywatelem Polski i nieposiadającej nr
PESEL), rodzaj, numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość). W przypadku nie spełnienia tego wymogu przez Wnioskodawcę, pracownik
Biura usuwa ww. dane na kopii dokumentu przed zarchiwizowaniem dla celów dowodowych.
3. Raport jest udostępniany Konsumentowi nieodpłatnie, jeżeli pomiędzy datą wygenerowania tego Raportu a datą wygenerowania poprzedniego
Raportu (odpowiednio Raportu na Własny Temat lub Raportu z Rejestru Zapytań) upłynęło co najmniej 6 miesięcy (180 dni).
4. Jeżeli pomiędzy datą wygenerowania Raportu a datą wygenerowania poprzedniego Raportu (odpowiednio Raportu na Własny Temat lub
Raportu z Rejestru Zapytań) upłynęło mniej niż 6 miesięcy (180 dni), Biuro pobiera opłatę za udostępnienie Raportu, zgodną z Cennikiem.
6. W przypadku Wniosku złożonego korespondencyjnie, Raport zostaje wygenerowany w terminie do 14 dni od przyjęcia Wniosku, a jeżeli opłata
wpłynęła po przyjęciu Wniosku – w terminie do 14 dni od zarejestrowania opłaty na rachunku bankowym Biura. Wygenerowany Raport jest
wysyłany listem poleconym na adres zameldowania albo – w przypadku jego podania przez Wnioskodawcę - na adres korespondencyjny
Wnioskodawcy wskazany we Wniosku.
Pełny tekst Regulaminu Obsługi Konsumenta znajduje się na stronach internetowych www.erif.pl.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)
informujemy, iż administratorem Pana/i danych osobowych jest ERIF BIG S.A. z siedzibą w Warszawie 00-095, Plac Bankowy 2. Podanie danych
osobowych jest dobrowolne. Pana/i dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji złożonego wniosku i nie będą udostępniane innym
odbiorcom. Posiada Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
UWAGA!!
Cennik opłat dla Konsumentów znajduje się na stronach internetowych www.erif.pl
Wypełniony wniosek należy przesłać na adres:
ERIF Biuro Informacji Gospodarczej S.A., Plac Bankowy 2, 00-095 Warszawa
lub złożyć w Dziale Obsługi Klienta w dniach:
poniedziałek – piątek w godz. 8.00-16.00
Wnioski nieprawidłowo wypełnione i/lub niekompletne (brak odpowiednich kopii dokumentów tożsamości lub kopii dowodów wpłat we
wniosku przesłanym korespondencyjnie) nie będą rozpatrywane.
W przypadku pytań prosimy o kontakt z:
Działem Obsługi Klienta, nr tel. 22 59 42 515, e-mail: [email protected]
str. 2 z 2