Załącznik nr 2 Formularz 02/DR/ML/01 – strona 1
Transkrypt
Załącznik nr 2 Formularz 02/DR/ML/01 – strona 1
Załącznik nr 2 Formularz 02/DR/ML/01 – strona 1 ………………….dn. ……………… (miejscowość, data) ………………………… ………………………… …………………….….. (nazwa wnioskodawcy adres, nr telefonu, faks) URZĄD GMINY ELBLĄG ul. Browarna 85 82 - 300 E l b l ą g tel.(0-55) 234-18-84 W N I O S E K – część I o wydanie zezwolenia na prowadzenie robót w pasie drogowym Proszę o wydanie zezwolenia w celu prowadzenia robót w pasie drogowym. 1. Nazwa jednostki wnioskującej: ………………………………………………………………………………………………....................... (adres, ulica, kod, miejscowość) 2. Cel zajęcia: ………………………………………………………………………………………….............................. 3. Lokalizacja: ………………………………………………………………………………………………......................... A/ droga, nazwa ulicy: …………………………………………………………………........................... B/ odcinek: …………………………………………………………………………………........................ 4. Rodzaj elementu zajętego pasa drogowego z podaniem powierzchni zajęcia w m²: - jezdnia -…………………………………………………………………………………….......................... - chodniki i ciągi piesze - …………………………………………………………………........................ - pozostałe elementy pasa (niepotrzebne skreślić): pobocze, place, zatoki postojowe, autobusowe, ścieżki rowerowe, torowiska)…………………………….................................................................... ( długość, szerokość, powierzchnia w m² ) 5. Termin zajęcia:………………………………………………………………………….. ....................... 6. Inwestor: …………………………………………………………………………………......................... ( nazwa jednostki, adres, telefon ) 7. Wykonawca zakresu rzeczowego: ………………………………………………….......................... ( nazwa jednostki, adres telefon ) 8. Projekt tymczasowej organizacji ruchu drogowego: a/ nr projektu: …………………………………………………………………………........................ b/ wykonawca projektu tymczasowej organizacji ruchu na gruncie: ………………………………………………………………………………………………......................... ( nazwa jednostki, adres, telefon ) 9. Wykonawca robót drogowych: ………………………………………………………......................... ( nazwa jednostki, adres, telefon ) 10. Osoba odpowiedzialna za teren budowy: ……………………………………….......................... ( imię i nazwisko, adres, tel. służbowy ) 11. Osoba odpowiedzialna za prawidłowe oznakowanie i zabezpieczenie terenu budowy: ……………………………………………………………………….......................... ( imię i nazwisko, adres, tel. służbowy ) Formularz 02/DR/ML/01 – strona 2 12. Do wniosku, zgodnie z § 1 pkt 3, 5 i 6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1.06.2004 roku w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. Nr 140, poz. 1481) należy załączyć następujące załączniki : a/ plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego przewidzianego do zajęcia z podaniem jego wymiarów w skali 1:500; b/ kserokopię decyzji Wójta Gminy Elbląg uzgadniającej lokalizację urządzeń w pasie drogowym; c/ kserokopię decyzji – pozwolenia na budowę lub zgłoszenia; d/ kserokopię projektu organizacji ruchu drogowego; e/ harmonogram robót ( w przypadku etapowego prowadzenia robót ). ……………………………………. ( podpis, pieczątka wnioskodawcy )