Zduńska Wola, dnia .............................. wnioskodawca

.................................................
wnioskodawca
Zduńska Wola, dnia ..............................
.................................................
adres i numer telefonu
.................................................
NIP, lub REGON, lub PESEL
.............................................................................
PKD/EKD (dotyczy podmiotów gospodarczych)
Zarząd Powiatu Zduńskowolskiego
w Zduńskiej Woli
ul. Złotnickiego 25
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego :
1. Dla celów ....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
2. Lokalizacja
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
/nr drogi i nazwa, kilometraż i strona, miejscowość/
3. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego :
a/ chodników, placów w ciągach dróg powiatowych, zatok postojowych i autobusowych
ścieżek rowerowych i ciągów pieszych (m²)
............................................................................................................................................
b/ jezdni do 50% szerokości (m²)..........................................................................................
c/ jezdni pow. 50% szerokości - do całkowitego zajęcia jezdni (m²) ....................................
d/ zieleńca, poboczy (m²) .......................................................................................................
2
4. Planowany okres zajęcia pasa drogowego od ....................................do ...........................
5. Umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych
z potrzebami ruchu drogowego :
a/ w pasie drogowym : ......................................................................... - .............................m²
b/ w obiekcie inżynierskim : ................................................................ - .............................m²
6. Okres umieszczenia urządzenia od ............................................do ...................................
7. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego :
a/ przez rzut poziomy obiektu handlowego lub usługowego ..............................................m²
b/ przez rzut poziomy innych obiektów ..............................................................................m²
c/ tymczasowe stoiska handlowe ........................................................................................m²
d/ reklamy............................................................................................................................m²
8. Planowany okres zajęcia pasa drogowego od .............................. do .................................
9. Odpowiedzialnym ze strony zajmującego pas drogowy jest ..............................................
.............................................................................................................................................
/nazwisko, imię, adres zamieszkania, nr telefonu/
........................................
podpis
Załączniki :
1. Szczegółowy plan sytuacyjny zajmowanego odcinka drogi w skali 1:1 000 lub 1: 500
z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa
drogowego.
2. Pełnomocnictwo Inwestora /jeżeli wnioskodawca nie jest inwestorem/.
3. Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie
drogowym, lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi
administracji architektoniczno – budowlanej.
4. Harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym w przypadku etapowego prowadzenia
robót.
5. Projekt organizacji ruchu.
6. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanego
odcinka pasa drogowego, oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót.