201R -04" `Z 9 l

t.lA!OWIECKI uRZAOWOJEWOOZK1 wWars,",,\?
KANCElARIA
I
wpl
dnia
201R -04" 'Z 9
i
l
3
o
RPU/145160/201B N
Data :2016-04-28
IADCZENIE MAJATKOWE
ojta,
'lIyaaj~6ej aeGy~e aamiAislFasyjAe w imieRiw w9jta'
Kot u n , dnia 2016-04-25 r .
(miejscowosc)
Uwaga:
1. Osoba
oswiadczenie obowi~zana jest do zgodnego z
starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk.
Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj~ w konkretnym
przypadku zastoBowania, nalezy wpisac "nie dotyczy".
Osoha skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest okreslic
przynaleznosc poszczeg61nych skladnik6 w maj~tkowych,
dochod6 w i zobowi~zan do majqtku odr~nego i maj~tku
objetego malzensk~ wsp61nosci~ majqtkowq.
Oswiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq.
Oswiadczenie majqtkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci
pieniezne.
W cz~sci A oswiadczenia zawarte s~ informacje jawne, w
cz~sci B zas informacje niejawne dotycz&ce adresu
zamieszkania skladaj~cego oswiadczenie oraz miejsca
polozenia nieruchomosci.
skladaj~ca
prawd~,
2.
3.
4.
5.
6.
CZE;SC: A
Ja,
nizej podpisany(a) ,
urodlony(a)
.Grlego rl G6ral .... ....... ... .
(im iona i n azw isko
oraz nazwisko rodowe)
.................. . . .. ,
. 23 . 08. 1 975 r. ...... ... ........ ..... ...... w S i edlcach ... ...... .
Urza. d Gmin y w Kotu niu, W6 jt Gminy .. ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ( miejsce zatr udn ie n ia, sta now is ko lub fu nk cja)
po za poz na niu si~ z przepisami ust awy z d nia 2 1 sierpnia 1 997
r.
0
ogran iczeni u
prowadzenia dz ialalno sci
gospodarczej
prze z
osoby pe1niace
funkcje publi c zne (D I. U. Nr 10 6, pOI. 679 , 11998 r. Nr 113 , poz. 715 i Nr
162 , pOI. 1126, • 199 9 r . Nr 49, pOI . 48 3, Z 2 000 r. Nr 2 6, pOI. 306 oral Z
200 2 r. Nr 113, pOI. 984 i Nr 21 4 , pOI. 180 6 ) ora. ustawy Z d nia 8 mar ca 19 90
r. 0 samorz adzi e gminnym ( Dz . U. z 200 1 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr
23, pOI. 220 , Nr 62 , pOI. 558, Nr 113, pOI. 984, Nr 153, poz. 12 7 1 i Nr 214 ,
p az. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy os wiad czam, z e posi adam wchodzqce w
sk l ad malzenski e j wsp61n osci majqtkowej lu b stanow i qce m6j majqtek odr~bny:
I.
Zaso by pi e ni~zne:
srodk i
pieni ~zne
zgromad zone
w
walucie
po ! s kiej:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1 37,04 PLN ....... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
sro dki
p ie n i~ zne
zgro madzone
w
wa 1 uci e
obcej:
. . . . . . . . . . . .. .......... .. nie d otycz y . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . .
- papi e ry wa rtosciow e:
. .. . nie dotyc zy ...
,
. . . . . . . . . . . . . . . ..
na
kwot~;
II.
1. Dom 0 powierzchni: 180 m", 0 wartosci: 400 000 PLN . . . . . . . tytul prawny: wlasnos6, akt notarialny 1567/2000 . . . . . . . . . . . . . . 2. Hieszkanie 0 pOl"ierzchr:.i: nie dotyczy . . . . . . , f!'IL, 0 wartosci: nie dotyczy tytul prawny: " .. nie dotyczy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: nie dotyczy, powierzchnia: nie dotyczy .. . o warto~ci: nie dotyczy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rodzaj zabudowy: nie dotyczy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _.... . tytul prawny: nie dotyczy ..... " _., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " . . . . . . . . . Z tego tytulu osia,gna,lem($lam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . 4. Inne nieruchornosci; dzialka budow1ana na kt.6rej zloka1izowany jest dom
mieszkalr.y wymieniony w pkt. 11.1
powierzchnia; 1340 rn 2 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • , • • • • • • , • • • • • • • • , • • • • • • • • •
o wartosci: 21 000 PLN (cena zakupu) ....... , .... , ......... ,., ........ . tytul prawny: wlasnosc, akt notarialny 1567!2000 .......... ,., ......... . III.
Posiadarn udzialy w sp61kach handlowych - nale~y poda6 liczbe i
emitenta udzia16w;
....... nie dotyczy ....................................................... .
udzialy te stanowia pakiet wiekszy nit 10% udzia16w w sp61ce:
........ nie dotyczy ..... , ........................................... , .... .
Z tego tytulu osia.gna.lern(elarn) w roku ubieglym doc hod w
wysokosci: nie dotyczy ....................................... , ........... .
IV. Posiadam akcje w sp61kach handlowych - nale±y poda6 liczbe i emitenta akcji: ., ....... nie dotyczy ..... , ............................. . akcje te stanowia pakiet wiekszy ni~ 10% akcji w sp61ce: ......... nie dotyczy ........................................... , ......... . Z tego tytu!u oSia.gna.lem(elam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: nie do:yczy ................................................... . V. Nabylerr.(am) (nabyl m6j rr.alzonek, z wy?".a.czeniem mienia przynalez,nego do jego maja.tku odrebnego) od Skarbu Panstwa , innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorza.du terytorialnego, ich zwiazk6w lub od komuna1nej osoby prawnej nastepujace mienie, kt6re podlega!o zbyciu w drodze przetargu ­
nale~y podac opis mienia i
date nabycia, cd kogo: ............ . nie dotyczy .............................................................. . VI.
1, Prowadze dzialalnosc gospodarcza.~ (na1eiy podac forme
prawna i przedmiot dzialalnosci); nie do'cyczy
- osobiscie .......................................... . - wsp61nie z innymi osobami ............ " ........ , ..... ". Z te go tyt u l u osiqgnqlem le lam ) w roku ubleglym p rzych6d
i d oc h6d w wysokosci: ............. .. ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... .
2. Zarza.dzam dzi al alnoscia. gos podarc zq lub jestem przedstawicielem pel nomocni ki e m ta kiej dz ialal n os c i (na lezy podac forme prawna. i przedmiot dz i alalnos ci): ............ . .. .. . . . ... . . .. nie doty c zy .. ........ ... . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ ...... . - osobiseie .......... . . ... .......... .... , . , ....... . ...... . . . . . . . . . . . . . . nie dot yezy .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . - wsp61 nie z innymi osobami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . .. n ie do tycz y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " ...•......
Z t ego tytulu os i qg nqlem( e1am ) w rok u ub ieglym doch6d
w wyso kosci: ... nl e dotyczy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII.
1. W sp61kach handl owych ( n azwa , siedziba sp61 ki): ...... . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. nie dotyczy ....... .... . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . - j estem cz l o nkiem zarza.du (od kiedy): .......... . . . ...... . · . . . . . . . . . . . . , ni e dot yezy .. , . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . .. . . ... .... . .
- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy ) : .... .. ••.. ..
· . . . . . . . . . . .. nie dot yczy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... ........ .
- j e s te m c zlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy ) : ........ .
· .. ...... ..... nie dotyczy ..... ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ..
Z tego t ytu l u osiqgnalemle lam) w roku ubieglym doch6d
w wysokose i: .... nie dotyezy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ... . .
2. W sp61dzie ln ia ch: . . . . . . . . . . . . . . . . . nie d o t yczy ... ....... . ........... . .. .. .........•• . ... - jest em czlonk iem zarza.du (ad kiedy): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ', ... , ....... nie dotyczy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - j estem c zlonkie m r ady nadzorczej ) (od kied y): .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . nie do tycz y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . ...... - jestem ezlonkiern komis j i rewizyjne j (od kiedy ) : ........ . .. . .. ... ... . . .. .. nie do t yczy ......... ... ........ . ......... .... . . .. . . Z tego tytulu oSia.gna.1em (e1am) w roku ubieglyrn doch 6d w
wysokosci: ......... ni e dotyczy ....... .. . . ......... .. .. . ........ . ... .. . 3. W f undacj ach prowadzacych dzialaln osc gospodarczq: . . . . . . . . . . . . . . . . .... nie dot yczy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . - jestem cz l onkiern zarza,du (od kiedy) : ...... ....... ..•... . · . . . . . . . . . . . . . . . . . nie dotyczy .... , . . . . . . . . . . . . . •. ..•... .... . . . . .. . .. - jestem c zl o n k iem rad y nadzorczej (od kiedy): ........... . · . . . . . . . . . . . . . . . . . . nie d o t yc zy ..... .... .......... . .. . .........•..... - jest e rn cz l o n k iem komisji rewizyjnej (od kiedy): .. ... ... . . . . .. ... .. . .. .. .. nie dot yczy .. ..... .... ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... .
Z tego ty tulu os i ag nalemle1am ) w roku ubie g l ym doch6d w
wysokosc i: .......... nie dot yczy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ......... .
VIII. Inne dochody os iagane z t y tul u zatrudnienla lu b innej dzialalnosci zarobko wej lub zaje c , z podaniem kwot uz y skiwanych z kazdego tyt ulu: .. 122 398,24 PLN.­
umowa 0 prace ....... .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosei powyzej 10.000 zlotych (w przypadku po j azd6 w mechani c znych naleiy podac marke, model i rok produkcj i) : samoch6d osobow y Audi A4 rok produkc j i 2003 , samoch6d osobowy Ford Mondeo rok produkcji 2005 •
x.
ZObOWlq Zan ia pieni~ine 0 wart osci powyzej 10 .000 zlo ty ch , w tym
za c iagniete kr e dyty i potyczki oraz warunki, na jak1ch 2Qs ta ly
udzi el one (wobec ko go , w zwi&zku Z Jak im zda rzen ie m, w ja kiej
wysokosci) :
k r edyt
h i poteczny na dokonczenie budowy domu
zac i a:gniety
Sp61 dzi elc zym w Ka lusz yn l e w kwo cie 49 68 0 PLN
Po wyzsze o Aw iadczen ie skladam ~ wiad o m y (a ), ii na podstaw ie a rt .
233 § 1 Kodeksu kar nego za poda nie nie prawdy l ub zata jen ie
prawdy gr 02i kara pozba wlenla wo ln osc i.
Kotun 25.04 . 2 015
(miejscowosc . datal
l
J
..
0YL.e..f>~ ...GD~
~
(podp1s)
Ni e wla SClwe sk resli c.
Nl e do ty czy dzi alal n osci wyt wor c ze j w r ol n i ctw ie w zak r esie
produkcji ros l innej i zw i e rz~ cej, w f ormie i zakresie
go spodar stwa rodzinnego.
Nie doty czy rad n ad zorczych sp61d zi elni miesz ka ni o wy ch.
w Ban k u