Formación de Profesorado de Asignaturas Bilingües

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
EUROPROF 2016-2017 – kurs języka hiszpańskiego
Dodatkowy nabór na trzeci rok
Program kształcenia nauczycieli przedmiotów niejęzykowych sekcji dwujęzycznych z językiem
hiszpańskim oraz innych języków obcych organizowany przez Biuro Radcy ds. Edukacji Ambasady
Hiszpanii.
Dane osobowe:
Imię ______________________________
Nazwisko _____________________________________
Data urodzenia ______________________
Miejsce pracy ______________________________________________________________________
Zatrudnienie na stanowisku:
__________________________________________________________________________________
Adres miejsca pracy: _________________________________________________________________
Telefon (
) ___________________________
Fax (
) _______________________
e-mail: _______________________
Adres zamieszkania:
Ulica:____________________________ Nr domu/mieszkania: _______________________________
Kod pocztowy:_____________________ Miejscowość:_____________________________________
Telefon ( )________________________ e-mail: _________________________________________
Wykształcenie: /kierunek studiów, tytuł naukowy/: _______________________________
_________________________________________________________________________
Rok ukończenia studiów: __________________
Nauczane przedmioty: _____________________________________________________
Znajomość języków obcych (podać języki oraz poziom ich znajomości: wg ESOKJ: A1, A2,
B1, B2, C1, C2):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Biuro Radcy ds. Edukacji Ambasady Hiszpanii, ul. Fabryczna 16/22, lokal 22, 00-446 Warszawa, tel.: (022) 6269811-12, fax: (022)6220733,
e-mail: [email protected]. www.mecd.gob.es/pl
Staż pracy w charakterze nauczyciela ________________ (podać przedmiot): _____ lat
Jestem stażystą, nauczycielem kontraktowym, nauczycielem mianowanym, nauczycielem
dyplomowanym (odpowiednie podkreślić).
UWAGA!: Osoby, które brały udział w programie Europrof, ale z niego zrezygnowały
nie mogą ponownie zapisać się na kurs.
Zaznaczyć w przypadku chęci dostania się na trzeci rok trwania Programu Europrof.
(odpowiednie zaznaczyć)
 Posiadam certyfikat DELE odpowiadający wymaganemu poziomowi języka
hiszpańskiego.
 Chciałbym/Chciałabym wziąć udziału w egzaminie organizowanym przez Instytut
Cervantesa w celu zweryfikowania poziomu języka hiszpańskiego.
Deklaruję mój udział w w/w kursie.
................................................
(data i podpis nauczyciela)
......................................................
(Pieczęć szkoły i podpis Dyrektora)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie, moich danych osobowych w oparciu o art. 23, ust. 1 pkt. 1 i ust. 2
Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883), podanych
w związku z prowadzoną rekrutacja oraz uczestnictwem w szkoleniu, przez Biuro Radcy ds. Edukacji
Ambasady Hiszpanii z siedzibą na ul. Fabrycznej 16/22, lokal 22, 00-446 Warszawa.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych i
ich poprawiania.
Administratorem danych osobowych jest Biuro Radcy ds. Edukacji Ambasady Hiszpanii. Administrator
danych zapewnia ochronę Państwa danych osobowych. Dane osobowe będą przekazywane wyłącznie
odbiorcom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa lub upoważnionym w oparciu
o wyrażone przez Państwa zgody.
Data i podpis ______________________________________________________________
Biuro Radcy ds. Edukacji Ambasady Hiszpanii, ul. Fabryczna 16/22, lokal 22, 00-446 Warszawa, tel.: (022) 6269811-12,
fax: (022)6220733, e-mail: [email protected]. www.mecd.gob.es/pl
Niniejszym oświadczam, że Pan/Pani ................................................................................
ur. ............................................... w ................................................ jest zatrudniony/a
w naszej szkole ......................................................................................................................
(nazwa szkoły)
na stanowisku nauczyciela ................................................................................................
(wpisać przedmiot)
w wymiarze godzin ...........................................................................................................
Zobowiązuję się do promowania idei i podjęcia wszelkich starań prowadzących do
utorzenia oddziału dwujęzycznego z językiem hiszpańskim w szkole. Po utworzeniu
tegoż oddziału, deklaruję chęć umożliwienia Panu/Pani ……………………………
prowadzenia częściowo w języku hiszpańskim przedmiotu, którego jest nauczycielem
(po ukończeniu przez Niego/Nią kursu Europrof).
Deklaruję chęć zatrudnienia Pana/Pani ………………………………….. w sekcji
dwujęzycznej z językiem hiszpańskim po nabyciu przez Niego/Nią dodatkowych
kwalifikacji uprawniających do nauczania częściowo w języku hiszpańskim
przedmiotu niejęzykowego.
..................................................................
(data i podpis Dyrektora oraz pieczęć Szkoły)
Biuro Radcy ds. Edukacji Ambasady Hiszpanii, ul. Fabryczna 16/22, lokal 22, 00-446 Warszawa, tel.: (022) 6269811-12,
fax: (022)6220733, e-mail: [email protected]. www.mecd.gob.es/pl