ANKIETA REKRUTACYJNA

ANKIETA REKRUTACYJNA
OSOBY ZAINTERESOWANEJ UDZIAŁEM W PROJEKCIE SYSTEMOWYM
„POMOCNA DŁOO” GOPS WIŚNIEW
Instrukcja wypełniania ankiety :
1. Swoją odpowiedź prosimy zakreślid krzyżykiem,
2. W miejscach do tego przeznaczonych prosimy o wpisanie wymaganych informacji.
CHARAKTERYSTYKA OSOBY ZAINTERESOWANEJ UDZIAŁEM W PROJEKCIE
Dane osobowe
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………………
Miejsce zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………..
Tel. kontaktowy:………………………………………………………………………………………………………………
Numer PESEL …………………………………………………………………………………………………………………..
Pracownik socjalny …………………………………………………………………………………………………………
Płed:
 Kobieta
 Mężczyzna
Liczba osób w rodzinie: …...…, w tym dzieci (liczba i wiek): …………………………………………….
Wykształcenie:
 podstawowe
 gimnazjalne
 zasadnicze zawodowe ( jakie ?) ………………………………………………………….
 średnie ogólnokształcące
 średnie zawodowe (jakie?) ………………………………………………………………...
 pomaturalne (jakie?) ………………………………………………………………………….
 policealne (jakie?) ………………………………………………………………………………
 wyższe (jakie?) ……………………………………………………………………………………
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Staż pracy:
 bez stażu
 do 1 roku
 1–5
 5 – 10
 10 – 15
 15 – 20
 powyżej 20 lat pracy
Doświadczenie zawodowe
Ostatnie miejsce pracy
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zawód wykonywany …………………………………………………………………………………………………………………………..
Ukooczone kursy: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Uprawnienia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Status na rynku pracy:
1. Czy jest Pan/Pani zarejestrowana jako osoba bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy?
 Tak (od ..…... miesięcy)
 Nie
2. Jeżeli tak, to czy jest Pan/Pani osobą długotrwale bezrobotną ? (tj. w okresie 24 miesięcy
był/a Pan/ni zarejestrowany/a jako osoba bezrobotna w PUP przez okres co najmniej 12
miesięcy)
 Tak
 Nie
3. Czy pobiera Pan/Pani zasiłek dla bezrobotnych?
 Tak
 Nie
4. Czy jest Pan/Pani osobą nieaktywną zawodowo?
 Tak
 Nie
5.
Czy jest Pan/Pani osobą uczącą się lub kształcącą?
 Tak
 Nie
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
6. Czy jest Pan/Pani osobą zatrudnioną?
 Tak
 Nie
7. Jeżeli tak, to czy jest Pan/Pani :
 rolnikiem
 osobą samo zatrudnioną,
 osobą zatrudnioną w mikroprzedsiębiorstwie,
 osobą zatrudnioną w małym lub średnim przedsiębiorstwie,
 osobą zatrudnioną w dużym przedsiębiorstwie,
 osobą zatrudnioną w innej formie (w jakiej?) …………………………………
Dane dodatkowe
1. Czy istnieje koniecznośd zapewnienia opieki nad:
 dziedmi do lat 7
 osobą zależną (starszą)
 nie dotyczy
2. Czy jest Pan/i osobą niepełnosprawną ? (*osoba musi posiadad ważne orzeczenie o stopniu
niepełnosprawności)
 Tak
 Nie
3. Czy korzysta Pan/ni ze świadczeo pomocy społecznej ? (*dotyczy każdej formy wsparcia –
świadczeo zarówno pieniężnych jak i niepieniężnych z OPS)
 Tak
 Nie
4. Jeżeli tak, to z jakiej formy pomocy :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Jakie metody poszukiwania pracy uważa Pan/Pani za najskuteczniejsze?
 poprzez Powiatowy Urząd Pracy
 poprzez ogłoszenia prasowe
 poprzez ogłoszenia w Internecie
 poprzez bezpośrednie wizyty u pracodawców
 poprzez rodzinę i znajomych
 inne (jakie?) ………………………………………………………………………………………………………………
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
6. Czy w przeciągu ostatnich 3 miesięcy samodzielnie dostarczył Pan/Pani ofertę pracy
potencjalnemu pracodawcy (CV i list motywacyjny) ?
 Tak
 Nie
7. Co dla Pana/Pani jest największą przeszkodą w podjęciu zatrudnienia na otwartym rynku
pracy? (proszę zaznaczyd maksymalnie 3 odpowiedzi)
 nieodpowiedni poziom wykształcenia
 nieodpowiedni kierunek wykształcenia
 niskie kwalifikacje zawodowe
 nieodpowiednie kwalifikacje zawodowe
 brak doświadczenia zawodowego
 brak specyficznych umiejętności np. prawo jazdy kat. B i C, obsługa komputera
 brak umiejętności poruszania się po rynku pracy
 brak motywacji do podjęcia pracy
 ograniczony dostęp do informacji o ofertach pracy
 problemy w kontaktach z potencjalnym pracodawcą
 koniecznośd opieki nad dzieckiem
 koniecznośd opieki nad osobą starszą
 inne (jakie?) …………………………………………………………………………………
8. Motywy przystąpienia do projektu :
 chęd podniesienia poziomu wiedzy i podwyższenia kwalifikacji,
 chęd nabycia wiedzy z zakresu edukacji,
 chęd nabycia, podniesienia kompetencji i umiejętności społecznych,
 chęd nabycia, podniesienia kompetencji i umiejętności zawodowych,
 chęd zmiany swojego życia, sytuacji społecznej i zawodowej,
 chęd zaplanowania swojej przyszłości,
 możliwośd poprawy stanu zdrowia (fizycznego i psychicznego),
 nabycie umiejętności do wejścia na rynek pracy,
 inne (jakie?) ………………………………………………………………………..
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OCZEKIWANIA KANDYDATÓW ZAINTERESOWANYCH UDZIAŁEM W PROJEKCIE
1. Z jakich instrumentów aktywizacji zawodowej i edukacyjnej chciałby Pan/Pani
skorzystad w najbliższym czasie?
 uczestnictwo w zajęciach Centrum Integracji Społecznej
 konsultacje doradcy zawodowego (warsztaty aktywnych metod poszukiwania
pracy)
 sfinansowanie zajęd szkolnych celem uzupełnienia wykształcenia
 sfinansowanie
zajęd
w ramach uzyskania zawodu lub przygotowania
zawodowego
 sfinansowanie zajęd (kursów, szkoleo) w ramach zdobywania nowych
kompetencji i umiejętności zawodowych umożliwiających aktywizację zawodową
(podniesienie kwalifikacji zawodowych)
2. Z jakich instrumentów aktywizacji zdrowotnej chciałby Pan/Pani skorzystad w
najbliższym czasie?
 sfinansowanie badao w związku z możliwością podjęcia zatrudnienia
 sfinansowanie terapii psychologicznej lub psychospołecznej
 sfinansowanie programu korekcyjno – edukacyjnego dla osób stosujących
przemoc w rodzinie
 sfinansowanie programu psychoterapii w zakładzie lecznictwa odwykowego
3. Z jakich instrumentów aktywizacji społecznej chciałby Pan/Pani skorzystad w
najbliższym czasie?
 wsparcie i aktywizacja rodziny przez asystenta rodziny
 zaangażowanie w wolontariat
 uczestnictwo w grupie samopomocowej
 udział w treningach kompetencji i umiejętności społecznych
 poradnictwo specjalistyczne, interwencji kryzysowej oraz udzielanie informacji
o prawach i uprawnieniach celem powrotu na rynek pracy
 poradnictwo indywidualne i grupowe w zakresie podniesienia kompetencji
życiowych i umiejętności zawodowych
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4. W jakim kursie/szkoleniu chciałby Pan/Pani bezpłatnie uczestniczyd celem podniesienia
swoich kwalifikacji zawodowych?
 kurs komputerowy
 handel / sprzedaż z obsługą kasy fiskalnej
 w zakresie obsługi programu magazynowo-hurtowego WF MAG
 podstawowe elementy i zasady wizażu
 księgowośd
 fryzjerstwo
 manicure – pedicure
 kucharz małej gastronomi
 ogrodnik
 stylista paznokci
 asystent osoby niepełnosprawnej
 opiekunka dziecięca
 opiekun osoby starszej
 językowy (jaki?) …………………………………………………..
 prawo jazy kat. B
 prawo jazdy kat. C (jeżeli ma się ukooczony kurs kat. B)
 kierowca wózków widłowych
 przewóz towarów niebezpiecznych
 kierowca wózków jezdniowych z napędem silnikowym
 operator koparko - ładowarki
 obsługa stacji paliw
 napełnianie zbiorników pojazdów samochodowych zasilanych gazem skroplonym
LPG
 spawanie
 inny (jaki?) ..………………………………………………………………………………
UWAGI KANDYDATA:
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że :
1. Dane zawarte w ankiecie rekrutacyjnej są zgodne z prawdą.
2. Oświadczam, że spełniam kryterium kwalifikowalności do udziału w projekcie,
3. Oświadczam, ze jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie informacji
niezgodnych z prawdą.
4. Zostałem/am poinformowany o planowanych działaniach w Projekcie oraz jego
współfinansowaniu ze środków Unii Europejskiej w ramach EFS.
5. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym mającym określid moje
predyspozycje, umiejętności, oczekiwania do udziału w projekcie.
6. Mam świadomośd, iż zawarte w Projekcie formy aktywnej integracji, w których będę brał
udział mogą odbywad się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania.
7. Oświadczam, że zapoznałem/am się z postanowieniami Regulaminem uczestnictwa w
projekcie „Pomocna dłoo” w 2009r. stanowiącym załącznik do Zarządzenia nr 7/2009
Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Wiśniewie z dnia 10.06.2009 roku i
akceptuję je.
8. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się 6 miesięcy po
zakooczeniu udziału w projekcie.
9. Wyrażam dobrowolnie zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych
osobowych, zawartych w niniejszym formularzu zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych, (tekst jednolity. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
do celów związanych z przeprowadzeniem procesu rekrutacji, realizacji projektu oraz w
przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. Moja zgoda
obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, pod warunkiem, że
nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. Zostałem poinformowany o prawie dostępu do
treści swoich danych osobowych oraz możliwości ich poprawiania.
…………………………………………………………………………..........................
data i czytelny podpis osoby biorącej udział w badaniu ankietowym
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
WYPEŁNIAJĄ PRACOWNICY GOPS WIŚNIEW
POTWIERDZENIE SPEŁNIEANIA WYMOGÓW FORMALNYCH UDZIAŁU W
PROJEKCIE SYSTEMOWYM „POMOCNA DŁOO”
Pan/i ……………………………………………………. ur. ………………… zam. ……………………………………..
 spełnia
 nie spełnia
wymogów zawartych we wniosku o dofinansowanie projektu systemowego „Pomocna dłoo”
Ośrodka Pomocy Społecznej w Wiśniewie w ramach PO KL 2007-2013 współfinansowanego przez
Unię Europejska w ramach europejskiego Funduszu Społecznego
……………………………………………………………..
(data i podpis pracownika socjalnego)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OPINIIA KWALIFIKACYJNA KOMISJI REKRUTACYJNEJ

Pozytywna, w tym:

Zakwalifikowad do udziału w projekcie

Wpisad na listę rezerwową

Negatywna
Podpisy komisji rekrutacyjnej :
1.
……………………………………………………..
(podpis Koordynatora – Kierownika GOPS)
2.
…………………………………………………….
(podpis pracownika socjalnego)
3.
……………………………………………………
(podpis pracownika socjalnego)
Wiśniew, dnia …………………………………………..
Uzasadnienie komisji rekrutacyjnej :
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego