Sekcja formularza rekrutacyjnego dotycząca analizy potrzeb i

Sekcja formularza rekrutacyjnego dotycząca analizy potrzeb i sytuacji rodzinnej
Osób Niepełnosprawnych:
Ankietę uzupełniają wszyscy niepełnosprawni Kandydaci na Uczestników Projektu
„Kwalifikacje na miarę XII wieku!”
Pyt. 1. Czy w przypadku uczestnictwa w projekcie „Kwalifikacje na miarę XII wieku” będą Panu/i
potrzebne dodatkowe usprawnienia? Proszę przy każdym z niżej wymienionych usprawnień zaznaczyć
odpowiedź TAK lub NIE.
Specjalistyczny transport na miejsce realizacji wsparcia
□ TAK
□ NIE
Dostosowanie architektoniczne budynków niedostępnych (np.
zmiana miejsca realizacji projektu, budowa tymczasowych
podjazdów, montaż platform, wind, podnośników, właściwe
oznakowanie budynków poprzez wprowadzanie elementów
kontrastowych i wypuklin celem właściwego oznakowania dla
osób niewidomych i słabo widzących)
□ TAK
□ NIE
Dostosowanie infrastruktury komputerowej (np. wynajęcie lub
zakup i instalacja programów powiększających, mówiących,
kamer do kontaktu z osobą posługującą się językiem migowym,
drukarek materiałów w alfabecie Braille’a)
□ TAK
□ NIE
Dostosowanie akustyczne (wynajęcie lub zakup i montaż
systemów wspomagających słyszenie np. pętli indukcyjnych,
systemów FM)
□ TAK
□ NIE
Asystent tłumaczący na język łatwy
□ TAK
□ NIE
Asystent osoby z niepełnosprawnością
□ TAK
□ NIE
Jeśli TAK, jakie ?
...……………………………………
………………………………………
……………………………………
Jeśli TAK, jakie ?
...……………………………………
………………………………………
……………………………………
Jeśli TAK, jakie ?
...……………………………………
………………………………………
……………………………………
Tłumacz języka migowego lub tłumacz - przewodnik
□ TAK
□ NIE
Przewodnik dla osoby mającej trudności w widzeniu
□ TAK
□ NIE
Alternatywne formy przygotowania materiałów projektowych (np.
wersje elektroniczne dokumentów, wersje w druku
powiększonym, wersje pisane alfabetem Braille’a , wersje w
języku łatwym, nagranie tłumaczenia na język migowy na nośniku
elektronicznym itp.)
□ TAK
□ NIE
Wydłużony czas wsparcia (wynikający np. z konieczności
wolniejszego tłumaczenia na język migowy, wolnego mówienia,
odczytywania komunikatów z ust, stosowania języka łatwego itp.)
□ TAK
□ NIE
Dostosowanie posiłków, uwzględnienie specyficznych potrzeb
żywieniowych wynikających z niepełnosprawności
□ TAK
□ NIE
Jeśli TAK, jakie ?
...……………………………………
………………………………………
……………………………………
Pyt. 2. W przypadku zaznaczenia w pytaniu 1 odpowiedzi „TAK” proszę o uzasadnienie konieczności
poniesienia przez Beneficjenta kosztu wprowadzenia danego usprawnienia w ramach realizacji projektu
„Kwalifikacje na miarę XII wieku”
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Pyt. 3. Czy istnieją inne problemy/ bariery/ potrzeby nieuwzględnione w powyższej ankiecie?
□TAK
□ NIE
Jeśli TAK, jakie?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Pyt. 4 Jaka jest ilość osób w Pana/i gospodarstwie domowym1: _______
Pyt. 5 Jaka jest struktura Pana/i rodziny:
1
Gospodarstwo domowe definiowane jest w spisach ludności, jako zespół osób mieszkających razem i wspólnie utrzymujących się.
□ PEŁNA
□ NIEPEŁNA (samotna matka, samotny ojciec- rozwód, separacja, śmierć jednego z małżonków)
□ ZREKONSTRUOWANA (kolejne małżeństwo, rodzeństwo przyrodnie)
□ ZASTĘPCZA ( rodzice nie są naturalni, są prawnymi opiekunami dziecka)
□ ADOPCYJNA
□ INNA, jaka? …………………………………………………………………………..
Pyt. 6 Czy sprawuje Pan/i opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną?
□ TAK
□ NIE
Pyt. 7 Czy podczas trwania projektu „Kwalifikacje na miarę XII wieku!” będzie mogła Pan/i zapewnić
opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną?
□ TAK
□ NIE
□ NIE DOTYCZY
Pyt. 8 Jak ocenia Pan/i swoje relacje między członkami rodziny?
□ BARDZO DOBRE
ZŁE
□ DOBRE
□ POPRAWNE
□ ZŁE
□ BARDZO
Pyt. 9 Czy jest Pan/i osobą o najniższym kryterium dochodowym2?
□ TAK
□ NIE
Pyt. 10 Jak ocenia Pan/i swoją sytuację materialną?
□ BARDZO DOBRA
ZŁA
□ DOBRA
□ PRZECIĘTNA
□ ZŁA
□ BARDZO
Pyt. 11 Jak ocenia Pan/i swoje warunki mieszkaniowe?
□ BARDZO DOBRE
NIEWYSTARCZAJĄCE
2
□ DOBRE
□ PRZECIĘTNE
□ SKROMNE
□
Kryterium dochodowe uprawniające do korzystania z pomocy społecznej (ustawowa granica ubóstwa): 634 zł netto dla osoby samotnie
gospodarującej, 514 zł netto dla osoby w gospodarstwie wieloosobowym (Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 lipca 2015r.
w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej).