Zawiadomienie o zgubieniu kradzieży czeków.
Transkrypt
Zawiadomienie o zgubieniu kradzieży czeków.
Załącznik nr 5.33 ......................................., dnia ........................... miejscowość Do Łużyckiego Banku Spółdzielczego w Lubaniu Oddział w ............................................. Zawiadamiam o zgubieniu/kradzieży/zniszczeniu* książeczki a’vista nr .................................................. blankietów czeków: .................................... seria ............. od nr .......................... od nr ....................... szt. ............ wystawionej przez ŁBS Lubań Oddział w .................................…....…................................. na imię i nazwisko/ nazwa firmy* .................………………………………………………………………………………………........................... numer rachunku bankowego ...............................................................................……………………...................................................... adres ................................................................................................................................................................... miejsce utraty ......................................................................................................, data ............................ Informuję, że utracony został również dowód osobisty*, inny dowód tożsamości (podać jaki)* ....…………………………………………………………………………………………………......................... ......................................................................................... seria ................. nr .......................................... Jako właściciel/ pełnomocnik* utraconej książeczki proszę o jej umorzenie zarazem zobowiązuję się do niezwłocznego złożenia książeczki*, blankietów czekowych* w ŁBS w razie jej odnalezienia. Oświadczam, że: - nie wiem w czyim posiadaniu znajduje się w/w książeczka, - ponoszę pełną odpowiedzialność za skutki wylegitymowania osoby zgłaszającej się z czekiem lub blankietem zamówienia oraz za skutki nie zrealizowania czeku lub nie wydania książeczki. * niepotrzebne skreślić .............................................................. podpis zgłaszającego Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia Zgłoszenie powyższe zostało przyjęte dnia .................................................. o godz. ................................ . ................................................... stempel dzienny ..................................................... podpis pracownika Odnotować czytelnie brzmienie imienia i nazwiska osoby, która podpisała zgłoszenie oraz odnotować cechy okazanego przez tę osobę dokumentu osobistego. .......................................................................................................................................................................................................