sprawdź jak poprawnie wypełnić wniosek

NIE WYPEŁNIAĆ!!!
Szczecin, dnia ……………………………
Dyrektor Urzędu Morskiego w Szczecinie
WNIOSEK O WYDANIE/ WYMIANĘ KSIĄŻECZKI ŻEGLARSKIEJ
(NALEŻY WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
Wnoszę o: (proszę zaznaczyć wybraną pozycję znakiem „X”)
X
Wydanie książeczki po raz pierwszy

zmiany danych

uszkodzenia

braku miejsca na dokonanie adnotacji lub wpisów

upływu terminu ważności

utraty

innej okoliczności utrudniającej ustalenie tożsamości
Wymianę z powodu:
KOWALSKI JAN PIOTR
Nazwisko i imię (imiona) .........................................................................……………………….…………………….......
05.05.1995 r, WARSZAWA
Data i miejsce urodzenia.........…………………………………………………..………………………………….…….……
…………………………………………………………………………………………………………………………………......
ul. DŁUGA 3/4, 22-200 WARSZAWA, WOJ. MAZOWIECKIE
Adres do korespondencji w Polsce: ulica i nr domu, kod pocztowy, miasto, województwo
POLSKIE
Obywatelstwo..............…………..…………………………………………………….........................................................
175
Rysopis: wzrost w cm ………………………
/
ZIELONE
kolor oczu ……………………………………………………….….....
BRAK
Znaki szczególne ( dotyczy tylko twarzy np. blizny, znamiona) ……………………………………………………………
+48 500 123 456
Nr telefonu …………………………………….
Wzór podpisu
Kowalski
Miejsce na fotografię
(paszportową)
35x45 mm
Podpis osoby wnioskującej o wydanie książeczki.
Podpis nie może dotykać ani przecinać ramki.
Nr rachunku ……………………….……Kwota………………………………..…...