WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Szpital Uniwersytecki w Krakowie
adres e-mail: [email protected]
31-501 Kraków, ul. Kopernika 36
tel.: (12) 424-70-76; fax (12) 424-70-21
Rejestr nr : 000000018583
www. su.krakow.pl
(zał. 01-I-A-01)
Kraków, dnia ..............................................................
WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
DANE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ (WYPEŁNIAĆ LITERAMI DRUKOWANYMI):
Imię i Nazwisko: ................................................................................... PESEL ……………..................................
Adres zamieszkania - miasto: ………………………………… ul.: ……………………………… nr: ….………
Kod pocztowy: ………………. poczta: ……………………… woj.: ……...………………………….……….....
Telefon kontaktowy: ..................................................................e-mail: ..…………………………………………
DANE PACJENTA, KTÓREGO DOTYCZY DOKUMENTACJA (wypełnić w przypadku, gdy inne niż powyżej)
Imię i Nazwisko: .................................................................................. PESEL ………………..……....................
PROSZĘ O SPORZĄDZENIE I WYDANIE (właściwe zaznaczyć):
kserokopii (czysta kopia tekstu lub rysunku wykonana za pomocą kserokopiarki, bez potwierdzenia za
zgodność z oryginałem)*;
odpisu
(kopia lub przepisany tekst oryginalnego dokumentu, potwierdzone za zgodność z oryginałem)*;
wyciągu (skrótowy tekst zawierający najważniejsze dane, potwierdzony za zgodność z oryginałem)*.
z leczenia w Klinice/ Poradni: ………..………….………………….…………………………………………..
Oddział Kliniczny: całość
Historia choroby
Karta informacyjna
wyniki badań
Poradnia:
całość
zapisy wizyt lekarskich
wyniki badań
RTG/ TK/ RM:
płyta CD
opis
Oświadczam, że wnioskowana dokumentacja będzie wykorzystana w celu kontynuacji leczenia **
Rodzaj dokumentacji: ………...................................................................................................................................
za okres od: ………………….………………………… do …….……………………………...…………………
Wnioskowaną dokumentację proszę wysłać na ww. adres za zaliczeniem pocztowym (cena 21,59 zł)
Wnioskowaną dokumentację odbiorę osobiście
Upoważniam do odbioru dokumentacji medycznej Panią/Pana: …………………………...……….…….
…………………………………………………………, dowód osobisty nr: .........................................................
Oświadczam, iż zapoznałam/ em się z obowiązującym w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie CENNIKIEM UDOSTĘPNIANIA
DOKUMENTACJI, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do poniesienia kosztów związanych ze sporządzeniem
kserokopii/ odpisu/ wyciągu dokumentacji medycznej oraz pokrycia kosztów wysyłki za pobraniem – w kwocie 21,59 zł
(słownie – DWADZIEŚCIA JEDEN ZŁOTYCH 59/100). W przypadku nieodebrania przesyłki koszt zostanie powiększony
o kwotę zwrotu do nadawcy, tj. 9,50 zł.
Szpital Uniwersytecki w Krakowie zastrzega sobie prawo dochodzenia ewentualnych roszczeń na drodze postępowania sądowego,
obejmujących koszt sporządzenia kserokopii/ odpisu/ wyciągu dokumentacji, koszt przesyłki, kosztów sądowych.
......................................................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
Potwierdzam odbiór wnioskowanej dokumentacji medycznej …………..………...................................................................
czytelny podpis odbierającego
* podst. prawna: art. 28 ust. 1 pkt. 4 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta: Maksymalna wysokość opłaty
za: 1) jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim
kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku
Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach
z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;
2) jedną stronę kopii dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1;
3) udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych – nie może przekraczać 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia,
o którym mowa w pkt 1.
** podst. prawna: Ustawa o podatku od towarów i usług art. 43 ust. 1 pkt. 18 zwalnia się od podatku usługi w zakresie opieki medycznej, służące
profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, oraz dostawę towarów i świadczenie usług ściśle z tymi usługami
związane, wykonywane w ramach działalności leczniczej przez podmioty lecznicze (tj. Dz.U. z 2016, nr.710)