Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie
UL. Partyzantów 21, 42-300 Myszków, tel. 3135020, 3134379 fax 3134699
www.pupmyszkow.pl
e-mail [email protected]
Myszków, dnia …………………………
Wniosek
o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia
na podstawie art. 66n ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jedn.-Dz. U. z 2016r., poz. 645 z późn. zm.)
I. Dane dotyczące wnioskodawcy
1. Nazwisko i imię....................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania..............................................................................................................................................
Adres korespondencyjny......................................................................................................................................
3.
PESEL .................................................................................................................................................................
4. Telefon ..............................................................e-mail..........................................................................................
5. Numer konta bankowego ......................................................................................................................................
6. Adres zamieszkania po podjęciu zatrudnienia...................................................................................................
7. Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości , w której zamieszkam wynosi
....................... km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego za
mieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie.
Wnioskuję o przyznanie bonu na zasiedlenie w kwocie .......................................................................................
w związku z zamiarem podjęcia przeze mnie poza miejscem dotychczasowego zamieszkania
 innej pracy zarobkowej,  działalności gospodarczej *
 zatrudnienia,
Jednocześnie zobowiązuję się do udokumentowania w okresie 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu
1. pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zawodowej lub prowadzenia działalności
gospodarczej,
2. osiągania wynagrodzenia lub przychodu w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę
brutto miesięcznie oraz podlegania ubezpieczeniom społecznym przez okres 6 miesięcy.
II. Uzasadnienie wniosku: ( w tym proszę określić wysokość comiesięcznych wydatków związanych
z zasiedleniem oraz podać nazwę i adres przyszłego pracodawcy):
.....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... ................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
III. Nie posiadam meldunku stałego lub czasowego w miejscowości, w której zamieszkam : podejmę
zatrudnienie / inną pracę zarobkową / lub działalność gospodarczą.*
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby
przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy,
o której mowa w art. 66m ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r.,
poz. 149 z późn. zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r.,
poz. 1182 z późn. zm).
Załączniki:
…………………………………………………
(czytelny podpis bezrobotnego)
1.
Pouczenie
2.
Oświadczenie Pracodawcy o zamiarze zatrudnienia/powierzenia innej pracy zarobkowej
3.
Deklaracja Bezrobotnego o rozpoczęciu działalności gospodarczej
* właściwe zaznaczyć
OPINIA DORADCY KLIENTA w zakresie zgodności wnioskowanego wsparcia z ustaleniami założonymi
w indywidualnym planie działań (IPD):
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
……………………..
……………………………………
( pieczątka , podpis doradcy klienta)
( data )
Po rozpatrzeniu wniosku Dyrektor/Z-ca Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie:
 przyznaje bon na zasiedlenie
 nie przyznaje bonu na zasiedlenie
...................................................................................
( pieczęć, podpis Dyrektora /Z-cy Dyrektora PUP)
Potwierdzenie odbioru bonu na zasiedlenie:
W dniu ...............Panu/Pani .............................................................................PESEL ..............................
wydano bon na zasiedlenie o Nr ..........................................................................................................
................................................
( podpis bezrobotnego )
......................................................
( podpis doradcy klienta )
Złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem bonu na zasiedlenie
POUCZENIE
Powiatowy Urząd Pracy może przyznać bon na zasiedlenie osobie bezrobotnej figurującej
w ewidencji osób bezrobotnych Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie, dla której został
ustalony I lub II profil pomocy zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, o ile jego realizacja odbywa się zgodnie z
ustaleniami Indywidualnego Planu Działania ( IPD).
Bon na zasiedlenie może zostać przyznany w związku z podjęciem przez osobę bezrobotną poza
miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności
gospodarczej, jeżeli:
a) z tytułu ich wykonywania będzie osiągała wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej
100% minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będzie podlegała ubezpieczeniom
społecznym,
b) odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której osoba bezrobotna
zamieszka w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej
wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca
dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej
3 godziny dziennie,
c) będzie pozostawała w zatrudnieniu, wykonywała inną pracę zarobkową lub będzie prowadziła
działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy.
Wyżej wymienione przesłanki muszą zostać spełnione łącznie.
Osoba bezrobotna po otrzymaniu bonu jest obowiązana w terminie:
1. do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie dostarczyć do Powiatowego Urzędu Pracy
w Myszkowie:
 dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub
działalności gospodarczej;
 oświadczenie potwierdzające spełnienie warunku, o którym mowa w lit. b;
2. do 7 dni, odpowiednio od dnia utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania
wykonywania działalności gospodarczej, przedstawić powiatowemu urzędowi pracy:
 oświadczenie o utracie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestaniu
wykonywania działalności gospodarcze i
 oświadczenie o
podjęciu nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub
działalności gospodarczej oraz oświadczenie o spełnieniu warunku o którym mowa w
lit. b pouczenia.
3. do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawanie
w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności
gospodarczej przez okres 6 miesięcy.
W przypadku niewywiązania się z obowiązków związanych z przyznaniem bonu, o których
mowa w:
− pkt 1 i 2 – kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi w całości w terminie 30 dni od dnia
doręczenia wezwania Urzędu;
− pkt 3 – kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi proporcjonalnie do udokumentowanego okresu
pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności
gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu.
Bon na zasiedlenie może zostać przyznany na podstawie umowy po uprzednim złożeniu przez
osobę bezrobotną wniosku, w wysokości w niej określonej, nie wyższej jednak niż 200%
przeciętnego wynagrodzenia za pracę, z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania.
....................................................
( data i podpis bezrobotnego )
Druki do pobrania dostępne są w „Informacji” w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie, ul.Partyzantów 21
tel. 034 313-50-20 lub poniżej w „Plikach do pobrania”.
Informację dotyczącą bonów na zasiedlenie dla osoby bezrobotne do 30 roku życia można uzyskać
w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie pok. 326 ( III piętro) lub pod numerem telefonu (34) 313 50 20;
( 34) 313 46 46
Załącznik do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA/ POWIERZENIA INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ*
OSOBIE BEZROBOTNEJ
1. Pełna nazwa pracodawcy:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Adres siedziby pracodawcy i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, numer
telefonu:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. REGON .......................................................... . NIP..............................................................
4. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do reprezentacji
pracodawcy(upoważnienie to musi wynikać z dokumentów rejestrowych podmiotu lub
stosownych pełnomocnictw)
.......................................................................................................................................................
Przedstawiając powyższe informacje oświadczam, że deklaruję (proszę zaznaczyć
właściwą odpowiedź):
□ zatrudnienie
□ powierzenie inne pracy zarobkowej
Pana/Pani …..................................................................................................................................
na okres minimum.........................................................................................................................
na stnowisku................................................................................................................................
miejsce zatrudnienia....................................................................................................................
za wynagrodzeniem miesięcznym (brutto) co najmniej w wysokości 100% minimalnego
wynagrodzenia.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego-kto zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3- oświadczam, że
dane zawarte w niniejszym Oświadczeniu są zgodne z prawdą.
….................................................................................
(data, podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji
i składania oświadczeń)
Załącznik do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie
DEKLARACJA OSOBY BEZROBOTNEJ O ROZPOCZĘCIU DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ
Ja, niżej podpisany(a) .........................................................., nr PESEL: ....................................
.......................................................................................................................................................
zamieszkały(a): .........................................................................................................................
oświadczam, że zamierzam rozpocząć własną działalność gospodarczą w zakresie:
.......................................................................................................................................................
Adres zarejestrowania działalności gospodarczej:........................................................................
Adres prowadzenia działalności gospodarczej:............................................................................
Z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej będę podlegał(a) ubezpieczeniu społecznemu.
.....................................
( miejscowość, data)
...............................................
( podpis )