Poprawiony Arkusz_rekrut_DZLP
Transkrypt
Poprawiony Arkusz_rekrut_DZLP
Projekt „Dobry zawód – lepsza przyszłość” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet IX, Działanie 9.3 ARKUSZ REKRUTACYJNY Priorytet IX Działanie 9.3 Projekt: Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Upowszechnianie formalnego kształcenia ustawicznego „Dobry zawód – lepsza przyszłość” Data zgłoszenia: Nr arkusza: DANE PERSONALNE – prosimy wypełnić czytelnie drukowanymi literami Imię/ Imiona: Nazwisko: Płeć (zaznacz właściwy kwadrat) Mężczyzna Kobieta Data i miejsce urodzenia: Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) PESEL: Wykształcenie: (zaznacz właściwy kwadrat) podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne (ZSZ, LO, Technikum) pomaturalne wyższe Osoba zamieszkujące woj. mazowieckie Osoba zatrudniona na terenie woj. mazowieckiego Status: (zaznacz właściwe kwadraty i/lub wpisz dane) * niepotrzebne skreślić Osoba ucząca się powyżej 24 raku życia Osoba nieucząca się Osoba bezrobotna Osoba nieaktywna zawodowo (osoba, która pozostaje bez zatrudnienia, i nie jest zarejestrowana w PUP) Osoba z niepełnosprawnością w stopniu ............................. Kobieta powracająca na rynek pracy po urlopie macierzyńskim Rodzaj i miejsce zatrudnienia: wypełniają tylko osoby zatrudnione (zaznacz właściwy kwadrat) Realizator projektu Akademia Zdrowia Izabela Łajs Mikroprzedsiębiorstwo (od 2-9 pracowników ) małe przedsiębiorstwo (10-49 pracowników) średnie przedsiębiorstwo (50-249 pracowników) duże przedsiębiorstwo (pow. 249 pracowników) Biuro projektu: Akademia Zdrowia Izabela Łajs ul. Leszno 21, 01-199 Warszawa, tel.(22) 862 29 60 e-mail: [email protected] www.akademia-zdrowia.pl 1/3 Projekt „Dobry zawód – lepsza przyszłość” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet IX, Działanie 9.3 Sytuacja rodzinna: (zaznacz właściwy kwadrat) Posiadam dzieci TAK w tym do lat 7 TAK NIE NIE Sprawuję opiekę nad osobą zależną * TAK NIE *zgodnie z def. zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z dn. 1 maja 2004) - oznacza to osobę wymagającą ze względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki, połączoną więzami rodzinnymi lub powinowactwem z osobą objętą usługami lub instrumentami rynku pracy lub pozostającą z nią we wspólnym gospodarstwie domowym. DANE ADRESOWE Adres zameldowania Miejscowość: Kod pocztowy: Powiat: Województwo: Ulica: Nr domu/ nr mieszkania: Adres zamieszkania (w rozumieniu KC) Miejscowość: Kod poczt.: Powiat: Województwo: Ulica: Nr domu/ nr mieszkania: Obszar: (zaznacz właściwy kwadrat) Miejski Wiejski Miejsko-wiejski Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Adres e-mail: WYBÓR PREFEROWANEGO KIERUNKU KSZTAŁCENIA – zaznacz tylko jeden kwadrat technik weterynarii (2 lata tzn. IV semestry) technik masażysta (2 lata tzn. IV semestry) technik usług kosmetycznych (2 lata tzn. IV semestry) technik usług fryzjerskich (2 lata tzn. IV semestry) OŚWIADCZENIA W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury do udziału w projekcie „Dobry zawód – lepsza przyszłość” współfinansowanym przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX, Działanie 9.3, realizowanym przez Akademię Zdrowia Izabela Łajs, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacyjnych ww. Projektu. Jestem świadoma/y, że podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu oraz że mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania (własnoręczny podpis) .......................................... Realizator projektu Akademia Zdrowia Izabela Łajs Biuro projektu: Akademia Zdrowia Izabela Łajs ul. Leszno 21, 01-199 Warszawa, tel.(22) 862 29 60 e-mail: [email protected] www.akademia-zdrowia.pl 2/3 Projekt „Dobry zawód – lepsza przyszłość” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, Priorytet IX, Działanie 9.3 Oświadczam, że powyższe zgłoszenie składam z własnej inicjatywy, wynikającej z chęci kształcenia ustawicznego w formie szkolnej na wybranym przez mnie, zaznaczonym powyżej kierunku. Zapoznałam/em się z warunkami udziału w projekcie i w przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w projekcie zobowiązuję się do złożenia wszystkich koniecznych dokumentów w wymaganym terminie. Uprzedzony/-a*, o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie: „Dobry zawód – lepsza przyszłość” realizowanym przez Akademię Zdrowia Izabela Łajs. Uprzedzony/-a*, o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że powyższe informacje (str. 1-3) są zgodne z prawdą. Realizator projektu Akademia Zdrowia Izabela Łajs Data i podpis (Czytelnie imię i nazwisko ) Data i podpis (Czytelnie imię i nazwisko) Biuro projektu: Akademia Zdrowia Izabela Łajs ul. Leszno 21, 01-199 Warszawa, tel.(22) 862 29 60 e-mail: [email protected] www.akademia-zdrowia.pl 3/3