Karta zgłoszeń reprezentacji ligowej

Załącznik nr 2 do Regulaminu Rozgrywek PFP
POLSKA FEDERACJA PETANQUE
54-033 Wrocław, ul. Jasielska 6/a
www.petanque.pl, e-mail: [email protected]
KARTA ZGŁOSZENIA REPREZENTACJI KLUBOWEJ
Nazwa zawodów
ROZGRYWKI LIGOWE
Data
Organizator
turnieju
Kierownik turnieju
Miejsce zawodów
Nazwa zgłaszanej
reprezentacji /
nazwa Klubu
Skład reprezentacji klubowej
Nr
licencji
Imię i nazwisko zawodnika
Lp.
Status
1
Kapitan
2
Gracz I
3
Gracz II
4
Gracz III
5
Gracz IV
6
Gracz V
Imię i nazwisko przedstawiciela
ustawowego / opiekuna
(konieczne w przypadku, gdy zawodnik jest
osobą niepełnoletnią)
OŚWI ADCZENIE
uczestnika o zdolności do udziału w zawodach petanque
Oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala na uczestnictwo w tego typu imprezie sportowej. Zdaję
sobie sprawę, że aktywność ruchowa pociąga za sobą naturalne ryzyko zagrożenia wypadkami,
kontuzjami, odniesienia obrażeń ciała i urazów fizycznych, a także szkód i strat o charakterze
majątkowym. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem /-am się z treścią Regulaminu zawodów
petanque „Rozgrywki ligowe” i jestem świadomy /-a jego postanowień.
PODPISY ZAWODNIKÓW SKŁADAJĄCYCH OŚWIADCZENIE
(Własnoręczny podpis zawodnika, a w przypadku gdy zawodnik jest osobą niepełnoletnią własnoręczny podpis
przedstawiciela ustawowego / opiekuna)
1
2
3
4
5
UWAGI (dane kontaktowe):
Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia reprezentacji
przez organizatora (kierownika zawodów)
Uwagi:
Podpis:
6