Zgłoszenie drużyny - OSiR Boguszów

POLSKA FEDERACJA PETANQUE
54 007 Wrocław, ul. Miodowa 107/2, tel. 508 352 013,
e–mail: [email protected] www.petanque.pl
KARTA ZGŁOSZENIA DRUŻYNY
Nazwa turnieju: IV Ogólnopolski Turniej Przyjaźni
Juniorów w Petanque
Data:
11 czerwca 2011
Organizator
turnieju:
SKF „SUDETY PETANQUE BOGUSZÓW-GORCE”
Kierownik
turnieju:
Kazimierz Świetlik
Miejsce
zawodów:
Boguszów-Gorce ul. Olimpijska 1
Miejscowość,
Nazwa zgłaszanej drużyny (klub, szkoły):
Skład drużyny
LP
NR
LICENCJI
IMIĘ I NAZWISKO ZAWODNIKA
IMIĘ I NAZWISKO PRZEDSTAWICIELA
STATUS
USTAWOWEGO (OPIEKUNA)*
*(Konieczne w przypadku gdy zawodnik jest osobą
niepełnoletnią).
1
Kapitan
2
Gracz I
3
Gracz II
4
Gracz
rezerwowy
OŚWIADCZENIE**
**Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej
z dnia 12 września 2001r. w sprawie szczegółowych zasad i warunków prowadzenia
działalności w dziedzinie rekreacji ruchowej.
Oświadczam o braku przeciwwskazań zdrowotnych i o zdolności pod tym
względem do uczestnictwa w zawodach.
PODPISY ZAWODNIKÓW SKŁADAJĄCYCH OŚWIADCZENIE***
***Własnoręczny podpis zawodnika, a w przypadku gdy zawodnik jest osobą niepełnoletnią własnoręczny podpis
przedstawiciela ustawowego (opiekuna).
1
2
3
4
UWAGI (dane kontaktowe):
Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia
drużyny
przez organizatora (kierownika
zawodów):
Uwagi:
Podpis: