Załącznik nr 1 promocja rower do kwadratu

Załącznik nr 1
do Regulaminu Promocji „Rower do kwadratu”
OŚWIADCZENIE O PRZYSTĄPIENIU DO PROMOCJI
I.
DANE UCZESTNIKA PROMOCJI
1.
Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………………...
2.
Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………………………….
3.
Numer telefonu kontaktowego:……………………………………………………………………………
4.
Seria i numer dowodu tożsamości:………………………………………………………………………
5.
PESEL:…………………………………………………………………………………………………………………
6.
Nazwa i adres właściwego organu skarbowego……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
II.
Jako Nagrodę preferuję:
Rower Dema Porto 7.0 o wartości 1.899,00 PLN
Rower Dema Gaeta 3.0 o wartości 1.699,00 PLN
________________________________________
Podpis Uczestnika
III.
OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam, iż przystępuję do Promocji „Rower do kwadratu” na zasadach
i warunkach określonych w Regulaminie Promocji „Rower do kwadratu”.
2. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem Promocji „Rower do
kwadratu” (dalej: „Regulamin”) organizowanej przez spółkę działającą pod firmą
Home Broker S.A. z siedzibą w Warszawie i akceptuję w całości postanowienia
zawarte w Regulaminie. Jednocześnie oświadczam, iż wyżej wymieniony
Regulamin został mi wręczony.
3. Zostałem/am poinformowany/a, że w razie otrzymania Nagrody jestem
zobowiązany/a do odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych
w rozumieniu ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób
fizycznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 361 z późn. zm.). Organizator
sporządzi, na podstawie danych zawartych w niniejszym oświadczeniu
informację o wysokości przychodu powstałego na skutek otrzymania Nagrody,
według ustalonego wzoru (PIT-8C) w terminie do końca lutego następnego roku
podatkowego.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Home Broker S.A.
z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa, w celu
przeprowadzenia i realizacji niniejszej Promocji.
Administratorem danych jest Home Broker S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul.
Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa. Dane przetwarzane są w w/w celu, a także w celu
archiwizacyjnym. Podanie danych jest dobrowolne, a każda osoba ma prawo dostępu do
treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania.
______________________________________
Miejscowość i data
______________________________________
Podpis Uczestnika
_____________________________________________________
Podpis i pieczątka Doradcy