wniosek o bezpłatną pomoc tłumacza języka pjm, sjm i skogn

BEZPŁATNA POMOC TŁUMACZA JĘZYKA PJM, SJM I SKOGN
PODCZAS ZAŁATWIANIA SPRAWY W URZĘDZIE MIASTA SULEJÓWEK
Świadczenie bezpłatne przeznaczone dla osób uprawnionych będących osobami niepełnosprawnymi w rozumieniu ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
DANE TELEADRESOWE URZĘDU
URZĄD MIASTA SULEJÓWEK
ul. Dworcowa 55, 05-070 Sulejówek
informacja telefoniczna:
adres poczty elektronicznej:
KONTAKT Z URZĘDEM
JJĘKOMUNIKACJĘU
0-22 76-06-201
[email protected]
numer telefonu :
0-22 76-06-201
numer faksu:
0-22 76-06-213
adres poczty elektronicznej:
[email protected]
DANE ADRESOWE OSOBY UPRAWNIONEJ
Imię:
Nazwisko:
Ulica:
Kod pocztowy:
-
Miejscowość:
SPOSÓB KOMUNIKOWANIA SIĘ Z OSOBĄ UPRAWNIONĄ
Adres poczty elektronicznej:
Numer telefonu (SMS):
Numer faksu:
RODZAJ USŁUGI, Z KTÓREJ CHCE SKORZYSTAĆ OSOBA UPRAWNIONA
Proszę krótko opisać jaką sprawę chce Pan/Pani załatwić w Urzędzie Miasta Sulejówek, ewentualnie proszę podać nazwę
komórki organizacyjnej, która realizuje tą usługę.
Katalog wybranych usług świadczonych przez Urząd Miasta Sulejówek znajduje się na stronie Miasta Sulejówek w zakładce
Druki do pobrania.
PROPONOWANY TERMIN SPOTKANIA
Data:
/
/
METODA KOMUNIKACJI
PJM (polski język migowy)
SJM (system językowo – migowy)
SKOGN (sposób komunikowania się osób głuchoniewidomych)
__________________________________________
(podpis wnioskodawcy)
INFORMACJA DLA OSOBY UPRAWNIONEJ
Zgłoszenie należy złożyć na co najmniej trzy dni przed terminem planowanego spotkania. Zostanie ono przekazane do
właściwego pracownika urzędu, który skontaktuje się za pomocą wybranego przez Panią/Pana sposobu komunikowania się
z urzędem w celu potwierdzenia miejsca i terminu spotkania.
Podstawa prawna - ustawa z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się
(Dz. U. z 2011 r. Nr 209 poz. 1243)