Formularz zgłoszeniowy

CENTRUM ROZWOJU EDUKACYJNY MŁYN
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FERIE 2017
Imię i nazwisko Dziecka
………………………………………………………………………………….
Data urodzenia Dziecka
…………………………………………………………………………………..
Imiona i nazwiska Rodziców/Opiekunów prawnych
………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania
…………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy
…………………………………………………………………………………
E-mail kontaktowy
………………………………………………………………………………….
Deklaracja udziału w spotkaniach warsztatowych organizowanych przez Centrum Rozwoju
Edukacyjny Młyn
Turnus*
- …………………………………
Dzień /dni *
- …………………………………
Kwota*
- …………………………………
*/turnus, dzień, kwota - zgodne z regulaminem i programem spotkań/
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie informacyjnej dla
potrzeb niezbędnych do realizacji Kreatywnych Warsztatów (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997
roku o Ochronie Danych Osobowych.
Numer konta: Centrum Rozwoju Edukacyjny Młyn, ul. Jana Kochanowskiego 57, 63-800 Gostyń
PBS 66 86780005 0010 0139 0056 0001
podpis Rodzica/Opiekuna prawnego