wniosek o dofinansowanie tłumacza

DPON.618 . … . 2016
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
usług tłumacza języka migowego lub tłumacza – przewodnika
A: Dane dotyczące Wnioskodawcy ( PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
…………………………………………………………………………...syn (córka)…………......
Imię (imiona) i nazwisko
Miejscowość …………
imię ojca
ulica …………………… Nr domu …………. Nr lokalu…………….
Nr kodu ………..- ………. poczta ………………………. powiat…………………………………….
Województwo …………………………….. nr telefonu ( z nr kier.) …………………………………..
Seria ………nr …………. wydany w dniu …………. przez …………………………………………..
nr PESEL:
B: Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy) rodzic dziecka niepełnosprawnego,
opiekun prawny lub pełnomocnik
…………………………………………syn/córka ……………………………………………..
Imię imiona) i nazwisko
imię ojca
Miejscowość ……………………….. ulica ……………………….. nr domu … Nr lokalu.......
Nr kodu……. - ………. Poczta………………………… powiat ……………………………...
Województwo ………………………………….. nr telefonu (z nr kier.) ……………………...
Seria ……. Numer ………… wydany w dniu ………… przez ………………………………..
nr PESEL:
USTANOWIONY: opiekunem prawnym /pełnomocnikiem:……………………………………………
 postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia ……………………………………………………...
sygn. akt. ………………………………………………………………………………………........
 na mocy pełnomocnictwa Notarialnego z dnia ………………… numer ………………………
1.Posiadane orzeczenie
** właściwe zaznaczyć
a) o stopniu niepełnosprawności
znacznym
b) o zaliczeniu do jednej z grupy inwalidów
umiarkowanym
I
lekkim
II
III
c) o całkowitej/o częściowej niezdolności do pracy/o niezdolności do pracy w gospodarstwie
rolnym/i niezdolności do samodzielnej egzystencji*
d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
wstaw x we właściwej rubryce
C: Sytuacja zawodowa:
1.zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą*
2.osoba w wieku od 18-24 lat, ucząca się lub studiująca
3. bezrobotny, poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy*
4.rencista* / emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież do 18 lat
D: Przedmiot dofinansowania:
usługa tłumacza języka migowego
usługa tłumacza przewodnika
E:
Opis usług (zakres, sytuacja/zdarzenie, w których mają być świadczone)
………………………….………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
F: Miejsce/miejsca realizacji zadania(miejsce wykonania usługi)
…................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
G: Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
H: Cel dofinansowania (efekty, których osiągnięcie przewiduje osoba niepełnosprawna dzięki
skorzystaniu z usług tłumacza języka migowego lub tłumacza- przewodnika)……………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
I: Przewidywany koszt realizacji zadania (cena brutto usługi z oferty kosztorysowej):
1/ przewidywany koszt usługi jednej godziny tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika
…………………. zł (słownie: ……………………………………………….. zł)
2/ przewidywana łączna liczba godzin usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika
……………………………………………………………………………………………………………
J:
Wysokość
(nie
więcej
kwoty
niż
wnioskowanego
2%
przeciętnego
dofinansowania
ze
wynagrodzenia
środków
za
PFRON
godzinę
w
zł
świadczenia)*
Cyframi:....................................................................................................................................................
Słownie:....................................................................................................................................................
*Wysokość dofinansowania usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza – przewodnika nie może być wyższa
niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia /Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 roku w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być
finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2015 r.
poz. 926.)
K: DANE TŁUMACZA (nazwa i adres podmiotu świadczącego usługę tłumacza języka migowego
lub tłumacza przewodnika) ……………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko: ……….………………………………………………………………………………
Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego
i
(SJM)
sposobu
komunikowania
się
osób
głuchoniewidomych
(SKOGN)
…………………………………………………………………………………………………..
Imię
i
nazwisko:
….………………………………………………………………………………
Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego
(SJM)
i
sposobu
komunikowania
się
osób
głuchoniewidomych
(SKOGN)
…………………………………………………………………………………………………..
L: Nazwa banku i nr rachunku bankowego podmiotu świadczącego usługę tłumacza języka migowego
lub tłumacza przewodnika:
Nazwa Banku ………………………………………………………………………………………….
Nr rachunku
M: Informacje o kwotach przyznanych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych w okresie ostatnich trzech lat przed datą złożenia wniosku:
Cel
na który zostało
przyznane
dofinansowanie
Nr umowy
Data przyznania
dofinansowania
Stan rozliczenia
Pouczenie o odpowiedzialności: Art. 233 § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich
uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od
niego przyrzeczenie (Ustawa Kodeks Karny, Dz. U. z 1997r.nr 88 poz. 553 z późn. zm.)
Pouczony o odpowiedzialności karnej oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach
oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
…………………
Data
…………………………………………..
podpis Wnioskodawcy/ osoby uprawnionej
do reprezentowania Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód*, w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za
kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił……………………………...................zł
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ……………………………………
2. Oświadczam, iż w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON:
byłem/am
nie byłem/am
stroną umowy o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
3. Oświadczam, iż:
posiadam
nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON (tj. takie zobowiązania, których termin
zapłaty upłynął)
4. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a)
odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.
5. Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam środki własne na pokrycie udziału własnego
związanego z realizacją zadania
6. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich /mojego dziecka/ danych osobowych,
w szczególności na zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, do kontaktów telefonicznych
i udostępnianie na zasadach określonych w ustawie z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 ) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Dębicy ul. Parkowa 28; 39-200 Dębica.
............................................................
Data
......................................................................................
podpis Wnioskodawcy/ osoby uprawnionej do
reprezentowania Wnioskodawcy
Objaśnienia do wniosku
na dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika
*) przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za
kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (suma dochodów z kwartału podzielona przez 3
miesiące)
**) rodzina – w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych oznacza to odpowiednio
następujących członków rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz
pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko które
ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli
w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne. Do członków
rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego , dziecka pozostającego
w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE!!!
1. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania!
2. Dofinansowanie będzie udzielane do momentu wyczerpania środków finansowych PFRON
przekazanych dla Powiatu Dębickiego na rok 2016 i zatwierdzonych do wykorzystania na ten cel.
3. Dofinansowanie ze środków Funduszu nie może obejmować kosztów realizacji zadania
poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy
o dofinansowanie ze środków Funduszu.
4. O dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza – przewodnika mogą
ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi
z niepełnosprawności.
5. Wszelkie zmiany we wniosku jak i rezygnacje należy zgłaszać do PCPR w Dębicy w formie
pisemnej.
6. W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą zobowiązany on
zostanie do zwrotu przekazanych przez PCPR środków finansowych PFRON wraz z odsetkami
w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania przez PCPR płatności tych środków.
Oświadczam, zapoznałam/łem się z powyższym:..................................................................................
Data i podpis Wnioskodawcy/ osoby uprawnionej do
reprezentowania Wnioskodawcy
Załącznik do wniosku o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika
.................................................................
......................................................................
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
data
lub praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Dębicy – w celu dofinansowania
usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika
WYPEŁNIĆ CZYTELNIE W JĘZYKU POLSKIM !
Imię i nazwisko pacjenta
....................................................................................................................................................................
Data urodzenia ...........................................................................................................................................
PESEL:

Posiada schorzenia lub dysfunkcje:
1. słuchu
2.
mowy
3.
inne ……………………………………………………………………………………………...
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza
przewodnika (należy zakreślić właściwą usługę):
- TAK –uzasadnienie:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
- Nie
………………………………..
Pieczęć i podpis lekarza
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: (wypełnia PCPR)
Nazwa załącznika
Kopia orzeczenia, o zakwalifikowaniu przez organy
orzekające do jednego z trzech stopni niepełnosprawności
lub równoważne, w przypadku dzieci orzeczenie o
niepełnosprawności -/oryginał do wglądu/
Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób
zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku
takich osób- /oryginał do wglądu/
Aktualne zaświadczenie lekarskie wypełnione czytelnie i w
języku polskim (druk w załączeniu) – zawierające
informację o rodzaju niepełnosprawności oraz wskazaniem
do likwidacji barier
Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy lub
opiekuna, przedstawiciela ustawowego (w przypadku
nieletniego lub ubezwłasnowolnionego wnioskodawcy) –
/oryginał do wglądu/
Oferta
cenowa
niepełnosprawną
wystawiona
na
imiennie
usługi
na
tłumacza
osobę
języka
migowego/tłumacza przewodnika
W przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez
pełnomocnika lub opiekuna prawnego do wniosku należy
dołączyć odpowiednio uwierzytelnione pełnomocnictwo lub
postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (do
wniosku należy dołączyć kserokopię – oryginał do
wglądu);
Wypełnione wszystkie wymagane pola
Wniosek podpisany przez wnioskodawcę/pełnomocnika
Wypełniony druk OŚWIADCZENIA
Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów
/Data i podpis pracownika PCPR/
WYMAGANE
Dołączono do
ZAŁĄCZNIKI
wniosku
Uzupełniono
Data
uzupełnienia