wniosek - sokolowpodl.pl

Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim
u l. O le k s i ak a W ic h u ry 3 , 08 - 30 0 So k o łó w Po d l as k i
t el .: 0 25 787 22 04, 0 25 781 71 30, fax.: 0 25 781 71 49
e-m a il : s ek re ta r iat @ p u p .so k o lo wp o d l .p l
ZA
…………………………………………………………….
(pieczęć pracodawcy lub przedsiębiorcy)
……………………………………………………………
(data wpływu)
STAROSTA SOKOŁOWSKI
za pośrednictwem
POWIATOWEGO URZĘDU PRACY
W SOKOŁOWIE PODLASKIM
WNIOSEK
o refundację pracodawcy lub przedsiębiorcy części kosztów poniesionych na
wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne
skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia
Na zasadach określonych w art. 150f Ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz Rozporządzenie
Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis lub Rozporządzenie Komisji (UE) nr
1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym
I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
1. Nazwa pracodawcy …………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………
2. Adres siedziby ……………………………………………………………………..………………………………………………………………
………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………
3. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej …………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………
4. Telefon/fax/e-mail ………………………………………………..…..…………………...…………………………………………………
1
5. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby/osób upoważnionej/ych
reprezentowania pracodawcy/ przedsiębiorcy i zaciągania zobowiązań
do
………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………
(imię i nazwisko)
(zajmowane stanowisko)
………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………
(imię i nazwisko)
(zajmowane stanowisko)
6. REGON …………………………………….… NIP …………………………..……………………………. PKD …………….…….……..
7. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności gospodarczej
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, działalność indywidualna, spółka – jaka?)
8. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej …………………………………..…………………………
10. Nr rachunku bankowego i nazwa banku
      
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe (%) ……………………………………………………………………..











12. Forma opodatkowania pracodawcy (właściwe zakreślić):
Karta podatkowa
Księga przychodów i rozchodów (18%)
Księga przychodów i rozchodów (19%)
Księga przychodów i rozchodów (30%)
Księga przychodów i rozchodów (32%)
Księga przychodów i rozchodów (40%)
Pełna księgowość
Pełna księgowość (18%)
Pełna księgowość (19%)
Zasady ogólne (8%)
Zasady ogólne (32%)










Pełna księgowość (30%)
Pełna księgowość (32%)
Pełna księgowość (40%)
Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (17%)
Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (20%)
Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (3%)
Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (5,5%)
Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych (8,5%)
Podatek liniowy (19%)
13. Termin wypłaty wynagrodzeń ……………………………. oraz termin zapłaty obowiązkowych składek
ZUS od wypłaconych wynagrodzeń .......................................................................................................
14. Wielkość przedsiębiorstwa ....................................................................................................................1
1
Wielkość przedsiębiorcy:

mikroprzedsiębiorstwo – zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 milionów
euro lub całkowity bilans nie przekracza 2 milionów euro,

małe przedsiębiorstwo – zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 10 milionów
euro lub całkowity bilans nie przekracza 10 milionów euro,

średnie przedsiębiorstwo - zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50
milionów euro lub całkowity bilans nie przekracza 43 milionów euro,

duże przedsiębiorstwo – przedsiębiorstwo nie spełniające warunków wymienionych w powyższych punktach.
2
Nazwy kolejnych 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia
wniosku
Średnia z 6 miesięcy
Wyszczególnienie
W dniu składania
wniosku
15. Stan zatrudnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy2
Liczba pracowników
zatrudnionych na
podstawie umowy o
pracę w przeliczeniu
3
na pełne etaty
W przypadku spadku liczby pracowników prosimy o podane czy zmniejszenie zatrudnienia nastąpiło:
(należy zaznaczyć właściwe pole)
 z przyczyn dotyczących zakładu pracy,
 z przyczyn nie dotyczących zakładu pracy.
II. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA OSÓB BEZROBOTNYCH
1. Liczba bezrobotnych poniżej 30 roku życia proponowana do zatrudnienia ………………….…………………
2.
Miejsce wykonywania pracy przez bezrobotnego(ych) ..........................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Planowany 12 miesięczny okres zatrudnienia w ramach refundacji od ......................................
do ......................................
4. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Wnioskowana wysokość refundacji ………………………………………………………….…………………………………………4
Starosta nie może zawrzeć umowy o refundację z pracodawcą, u którego w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku
nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy – oznacza to:
a) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o
szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.6)), w przypadku
rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20
pracowników,
b) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub
likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych,
c) wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują
wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę
i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy,
d) rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy z
uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika.
3
Do zatrudnionych nie zalicza się:
 osób wykonujących pracę nakładczą,
 osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub zlecenia,
 osób przebywających na urlopie macierzyńskim, rodzicielskim, wychowawczym oraz na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni.,
 uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy.
4
(…)nieprzekraczającej jednak kwoty ustalonej jako iloczyn liczby zatrudnionych skierowanych bezrobotnych w miesiącu oraz kwoty
minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującej w ostatnim dniu zatrudnienia każdego rozliczanego miesiąca art. 150 f. ust 1
(tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz.645 z późn. zm.)
2
3
6. Stanowisko pracy, na którym zostanie zatrudniona osoba/y bezrobotna/e do 30 roku życia:
Liczba
bezrobotnych
Stanowisko pracy
Kod zawodu
Wymiar czasu pracy
7. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i uprawnienia zawodowe bezrobotnych:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
8.
Rodzaj
prac,
które
maja
być
wykonywane
przez
skierowanych
bezrobotnych:
.................................……………………………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEJ WSPÓŁPRACY Z URZĘDEM PRACY
(OKRES OSTATNICH TRZECH LAT):
Forma aktywizacji osób
bezrobotnych i
poszukujących pracy
2016 rok
Liczba osób
skierowanych
staż
Liczba osób
zatrudnionych
po
zakończeniu
umowy
2015 rok
Liczba osób
skierowanych
Liczba osób
zatrudnionych
po
zakończeniu
umowy
2014 rok
Liczba osób
skierowanych
Liczba osób
zatrudnionych
po
zakończeniu
umowy
prace interwencyjne
roboty publiczne
refundacja kosztów
wyposażenia lub
doposażenia stanowiska
pracy
bon stażowy
bon zatrudnieniowy
Dofinansowanie
wynagrodzenia za
zatrudnienie
bezrobotnego, który
ukończył 50 r. ż.
Refundacja przez okres
12 m-cy części kosztów
poniesionych na
wynagrodzenia, nagrody
oraz składki na
ubezpieczenia społeczne
skierowanych
bezrobotnych do 30r.ż
………………………………………….
(data)
……………………………………………………………………………..
(podpis Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej
5
Oświadczam, że *:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
OŚWIADCZENIA PRACODAWCY:
w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło/nie nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn
zakładu pracy
w stosunku do podmiotu, który reprezentuję toczy/nie toczy się postępowania upadłościowe, został/nie
został zgłoszony wniosek o likwidację, przeprowadzane/nie przeprowadzane są zwolnienia grupowe
zalegam /nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenie
społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych
oraz innych danin publicznych.
zostałem/ nie zostałem skazany w okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie prawomocnym
wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych, jak również nie jestem objęty postępowaniem
wyjaśniającym w tej sprawie.
uzyskałem/nie uzyskałem w okresie poprzedzającym złożenie wniosku pomoc publiczną, która kumuluje
się /nie kumuluje się z wnioskowaną pomocą.
otrzymałem/nie otrzymałem pomocy de minimis oraz pomoc de minimis w rolnictwie/w rybołówstwie
w wysokości …………………………………….. w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2
poprzedzających go lat obrotowych;
spełniam/nie spełniam warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w
sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis
(Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.);
spełniam/nie spełniam warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w
sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w
sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013)
jestem/ nie jestem beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o
postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007 r. Nr 59, poz.404, z późn. zm.)
skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, tytułu
ubezpieczeń społecznych i innych norm wewnątrzzakładowych, przysługujące innym pracownikom
zatrudnionym u pracodawcy na równoważnych stanowiskach.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015
r., poz. 2135 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie
Podlaskim informacji zamieszczonych w niniejszym wniosku, stanowiących dane osobowe oraz informacji o
umowie, której wniosek dotyczy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych
jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich poprawiania.
W przypadku niewywiązania się z warunków umowy zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy, zobowiązuję
się do zwrotu otrzymanej refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenie, nagrody oraz składki na
ubezpieczenie społeczne, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości uzyskanej pomocy od dnia
otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty.
W przypadku wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę z nowozatrudnionym zobowiązuję się do
poinformowania Powiatowy Urząd Pracy niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni.
Jako pracodawca lub przedsiębiorca zobowiązuję się do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze
czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres objęty refundacją oraz przez okres 12 miesięcy po
zakończeniu tej refundacji
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że
dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
……………………………………………………….
(miejscowość i data)
…………………………………………………………………………….
(podpis i pieczątka pracodawcy)
*niepotrzebne skreślić
6
Załączniki do wniosku:
1. Aktualne dokumenty poświadczające formę prawną pracodawcy lub przedsiębiorcy
2. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego oraz koncesja lub pozwolenie na
prowadzenie działalności – w przypadku gdy wymaga tego przepis prawa.
3. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie wynika to
bezpośrednio z dokumentów.
4. Oświadczenie Podmiotu o otrzymanej pomocy de minimis zał. nr 1
5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
6. Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę ubiegającego się o pomoc de minimis w
rolnictwie lub rybołówstwie
7. Wnioskodawcy niebędący beneficjentami pomocy składają wniosek wraz z załącznikiem nr 1 do
wniosku o refundację pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów
poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych
bezrobotnych do 30 roku życia oraz zgłoszenie krajowej oferty pracy dla każdego stanowiska.
8. Zgłoszenie krajowej oferty pracy
UWAGA:
Dołączone do wniosku kopie dokumentów powinny być aktualne oraz potwierdzone za zgodność z
oryginałem.
Pouczenie:
Beneficjent pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach
dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z poźn. zm.) to podmiot prowadzący działalność
gospodarcza, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na
formę organizacyjno – prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną.
Refundacja pracodawcy lub przedsiębiorczy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na
wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia
stanowi pomoc de minimis spełniającą warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia
18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy
de minimis (Dz.U. UE L 352 z 24.12.2013, str.1), rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia
2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis
w sektorze rolnym (Dz.U. UE L 352 z 24.12.2013 r, str.9) lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej
dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury.
Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu
pomocy, wraz z wnioskiem:
a) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc,
oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat;
b) oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych
kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de
minimis.
W przypadku, gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, wyznaczony zostanie co
najmniej 7 dniowy termin na ich uzupełnienie. Wnioski nieuzupełnione we wskazanym terminie pozostają
bez rozpatrzenia.
7