Załącznik nr 2 formularz asortymentowo

Załącznik nr 2
Formularz asortymentowo – cenowy
Zadanie nr 1
Lp.
1
1
2*
3
Opis przedmiotu zamówienia
2
Tlen medyczny ciekły
Dzierżawa zbiornika o poj. ok. 3000 kg.
Transport za 1 kg cieczy
Ilość
jednostek
Producent
- nazwa, adres
3
180 000 kg
1
4
Cena
jednostkowa
netto
5
Wartość
netto
%
VAT
Wartość
brutto
6
7
8
-------
Razem:
* - w poz. dot. dzierżawy zbiornika w kolumnach 5-8 należy podać odpowiednio: cenę netto miesięcznej dzierżawy, wartość netto dzierżawy za 36 miesięcy, procent VAT,
wartość brutto dzierżawy za 36 miesięcy.
........................................................................................
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 25/EZP/380/EAE/6/2016
13
Załącznik nr 2
Formularz asortymentowo – cenowy
Zadanie nr 2
Lp.
Opis przedmiotu zamówienia
1
1
2
Tlen medyczny – butle 50 l.
Tlen medyczny – butle 10 l.
Tlen medyczny – butle 5 l.
Tlen medyczny – butle 2 l.
2*
Dzierżawa butli 50 l
**
3
Dzierżawa butli 10 l
Dzierżawa butli 5 l
Dzierżawa butli 2 l przez 180 dni w trakcie
umowy
Transport za 1 szt. butli
Ilość
jednostek
Producent
- nazwa
3
864 szt.
9 szt.
3 szt.
33 szt.
24
szt./dzień
3 szt./dzień
1 szt./dzień
11
szt./dzień
909
4
Cena
jednostkowa
netto
5
Wartość
netto
%
VAT
Wartość
brutto
6
7
8
---
-----
Razem:
* - w poz. dot dzierżawy butli w kolumnach 5-8 należy podać odpowiednio: cenę netto dzierżawy za 1 dzień – wartość netto dzierżawy za okres 36 miesięcy – procent VAT –
wartość brutto dzierżawy za okres 36 miesięcy.
** dzierżawa butli 2 litrowych przez 180 dni w trakcie trwania umowy w kolumnach 5-8 należy podać odpowiednio: cenę netto dzierżawy za 1 dzień – wartość netto
dzierżawy za okres 180 dni – procent VAT – wartość brutto dzierżawy za okres 180 dni.
........................................................................................
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik do SIWZ – postępowanie nr: 25/EZP/380/EAE/6/2016
14