PCPR Nr - opsinfo.pl

data wpływu wniosku
PCPR. ________________________
WNIOSEK
o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
CZĘŚĆ A (wypełnia Wnioskodawca)
1. Imię (imiona) i nazwisko: …………………………………………………………………
2. Adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)
Miejscowość: ……………………., ul. ……………………., Nr domu ……., Nr lokalu ……
Nr kodu ……. - ………….… Poczta ………………..………. Gmina …………….….……..
3. PESEL (w przypadku ich nadania)
………………………………………………………………..
4. Dowód osobisty: Seria ….. Nr …………….… wydany w dniu …………………………..
przez ………………………………………………………………………….…………….….
5. Telefon stacjonarny: …………………..…. / komórkowy: …………………..………...
6. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub
pełnomocnik:
a) imię (imiona) i nazwisko: ………………………………………...………………………….
b) adres zamieszkania (miejsce pobytu osoby bezdomnej)
Miejscowość: ……………………., ul. ………………………. Nr domu ……. Nr lokalu ……
Nr kodu …. - …………… Poczta …………….………. Gmina ……………….…….………..
c) PESEL: …………………………..…………….
d) dowód osobisty: Seria .….... Nr ……..………… wydany w dniu ………….……………..
rzez ……………………………………………………………………………………………..
d) telefon stacjonarny: ……………..……….…. / komórkowy: ……………………………..
e) postanowienie Sądu w ……………… z dnia …………………… sygn. akt ……………….
7. Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy (należy podać w
przypadku ubiegania się o refundację poniesionych kosztów):
…………………………………………………………………………………………………...
8. POSIADANE ORZECZENIE (zaznacz właściwe):
1) o stopniu niepełnosprawności
Znacznym Umiarkowanym Lekkim
2) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów
I
II
III
3) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ o niezdolności do pracy w
gospodarstwie rolnym/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji
4) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
1
9. Przedmiot dofinansowania (zaznacz właściwe):
1) Tłumacz języka migowego
2) Tłumacz – przewodnik
10. Korzystałem(am) z dofinansowania do usług tłumacza języka migowego lub
tłumacza-przewodnika ze środków PFRON (zaznacz właściwe):
1) Tak (podać rok) ...................
2) Nie
11. Przedmiot dofinansowania – liczba godzin tłumaczenia, przewidywany koszt brutto
usługi oraz miejsce realizacji
…………………………………………………………………………………………….….…
……………………………………………………………………….……………………..……
…………………………………………………………………………………….......................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
12. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:
................................................................................................................................................. ….
13. Kwota wnioskowanego dofinansowania: ……………………………………………
(słownie: ............................................................................................................................. zł)
14. Dane tłumacza:
Imię i nazwisko:……………………………………………….….…
NR NIP ………………………………………………..…………….
Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowomigowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN):
………………………………………………………………………………………………..…
15. Sposób realizacji dofinansowania (wypełnić właściwe):
1) na rachunek bankowy wnioskodawcy (podać numer rachunku):
…………………………………………………………………………………………………,
2) na rachunek bankowy tłumacza (podać numer rachunku):
…………………………………………………………………………………………………,
16. Niezbędne załączniki do wniosku
1) kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, kopia orzeczenia o stałej albo
długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1
stycznia 1998 r. wnioskodawcy,
2) postanowienie sądu o ubezwłasnowolnieniu i wyznaczeniu opiekuna prawnego,
3) potwierdzenie notarialne pełnomocnictwa do załatwiania spraw w imieniu wnioskodawcy.
4) aktualne zaświadczenie ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki, w przypadku osoby
niepełnosprawnej uczącej się i niepracującej w wieku 16-24 lat.,
5) dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGN (dotyczy
wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę)
……………………………………………
……………………………………
(miejscowość i data)
(podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego/
opiekuna prawnego/pełnomocnika)
2
CZĘŚĆ B (wypełnia Wnioskodawca)
Oświadczam, iż przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony
za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł ………………….…….. zł **.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym ………………………………………
……………………………………………
……………………………………
(miejscowość i data)
(podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego
/opiekuna prawnego/pełnomocnika
CZĘŚĆ C (wypełnia Wnioskodawca)
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom(a)
odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych.
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych
osobowych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Rawiczu, Wały
Jarosława Dąbrowskiego 2 dla potrzeb związanych z realizacją wniosku zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
3. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu i nie byłem/am w ciągu trzech lat
przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn
leżących po mojej stronie.
……………………………………………
……………………………………
(miejscowość i data)
(podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego
/opiekuna prawnego/pełnomocnika)
CZĘŚĆ D (wypełnia Wnioskodawca)
POUCZENIE
* Dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych:
1) oznacza to, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób:
a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z
dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z
późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób
fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz
składki na ubezpieczenie zdrowotne,
b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie
przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez
osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na
ubezpieczenia społeczne i zdrowotne,
c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od
osób fizycznych:
– renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
– renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach
określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
3
– świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym
i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym
w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
– dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o
kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
– świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom
deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką
lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
– emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w
latach 1939–1945 lub eksplozji pozo-stałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
– renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary
wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z
przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939–1945, otrzymywane z
zagranicy,
– zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach
o systemie ubezpieczeń społecznych,
– środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji
międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków
bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi
państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje
rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za
pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej
na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
– należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce
zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą – w
wysokości od-powiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju
ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery
budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21,
poz. 94, z późn. zm.),
– należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek
wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie
zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji po-kojowej, akcji
zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom,
policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych
organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
– należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez
funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu,
obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
– dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej
spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
– alimenty na rzecz dzieci,
– stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o
stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65,
poz. 595, z późn. zm.), stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. –
Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.
4)), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U.
Nr 127, poz. 857 i Nr 151, poz. 1014 oraz z 2011 r. Nr 171, poz. 1016 i Nr 185, poz. 1092) oraz inne
stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
– kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez
osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
– należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych
położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku
oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
– dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz.
U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674),
– dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na pod-stawie zezwolenia na terenie
specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
– ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji,
restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,
4
– ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji
górnictwa węgla kamiennego w latach 2003–2006,
– świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
– dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
– dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone
za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe
ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
– renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z
Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o
wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na
rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
– zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych
oraz zaliczce alimentacyjnej,
– świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,
– pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991
r. o systemie oświaty oraz pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199
ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym;
Dochód z gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych:
W przypadku gdy rodzina lub osoba ucząca się utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, przyjmuje się,
że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 1/12 dochodu ogłaszanego
corocznie w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art.
18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969).
Ustalając dochód rodziny uzyskany z gospodarstwa rolnego, do powierzchni gospodarstwa
stanowiącego podstawę wymiaru podatku rolnego wlicza się obszary rolne oddane w dzierżawę z
wyjątkiem:
1) oddanej w dzierżawę, na podstawie umowy dzierżawy zawartej stosownie do przepisów o
ubezpieczeniu społecznym rolników, części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny
gospodarstwa rolnego;
2) gospodarstwa rolnego wniesionego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną
3) gospodarstwa rolnego oddanego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w
przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji
Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju
obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju
Obszarów Wiejskich.
Ustalając dochód rodziny uzyskany przez dzierżawcę gospodarstwa rolnego oddanego w dzierżawę na
zasadach, o których mowa w ust. 8a, dochód uzyskany z gospodarstwa rolnego pomniejsza się o
zapłacony czynsz z tytułu dzierżawy.
Ustalając dochód rodziny uzyskany z wydzierżawionego od Agencji Nieruchomości Rolnych
gospodarstwa rolnego, dochód z gospodarstwa rolnego pomniejsza się o zapłacony czynsz z tytułu
dzierżawy.
** dochód za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku podzielony przez liczbę osób
pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
UWAGA !
1. Zgodnie z § 5 ust. 2 o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
nie może być wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia.
2. Zgodnie § 9 ust. 1 dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający
się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed
złożeniem wniosku, stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po
stronie tego podmiotu.
(Podstawa prawna: rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w
sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego
Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015 poz. 926 ).
……………………………………………
……………………………………
(miejscowość i data)
(podpis Wnioskodawcy/opiekuna ustawowego
/opiekuna prawnego/pełnomocnika)
5
CZĘŚĆ E (wypełnia właściwy pracownik PCPR)
Potwierdzam kompletność złożonego wniosku
w dniu ……………………………..
pieczęć nagłówkowa PCPR Rawicz
……………..………………………………..
data, podpis i pieczęć pracownika
Adnotacje urzędowe:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
CZĘŚĆ F (wypełnia Kierownik PCPR)
Decyzja Kierownika PCPR Rawicz
z dnia ……………………………….. : *
1. przyznaje się dofinansowanie do usług tłumacza języka migowego lub tłumaczaprzewodnika kwocie ……………………………………zł.
(słownie:………………………………………………………..…….).
2. wniosek został rozpatrzony negatywnie.
* Właściwe zaznaczyć / wypełnić.
……………..……………………..
podpis i pieczęć Kierownika PCPR
6
……………………………………………………….
.........................................................................
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
Miejscowość, data
Zaświadczenie lekarza specjalisty 1
w celu dofinansowania usług tłumacza języka migowego
lub usług tłumacza przewodnika
Imię i nazwisko ......................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ..............................................................................................................................
PESEL: …........................................................................................
posiada schorzenia lub dysfunkcje:
1. słuchu
2. mowy
3. inne …......................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika
(należy właściwą usługę zakreślić)
 - Nie
 - Tak – uzasadnienie:
……………………………………………......................……………....………
…......................................………….......………………………………………………....……………..
…………………………………………….................................................……………....……………..
…...............................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
...............................
(data)
1
..............................................................................
(pieczęć i podpis lekarza )
Przez lekarza specjalistę rozumie się lekarza o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności.
7