1. Nazwisko i imię ............ .............................................drugie

ARKUSZ EWIDENCYJNY DZIAŁACZA
Małopolskiego Związku Piłki Nożnej
1. Nazwisko i imię............ .............................................drugie imię ......................
2. Imiona rodziców ............................................................
3. Data i miejsce urodzenia .... .........................................PESEL .......................
4. Adres zamieszkania - miejscowość ................ .................. kod .... ..........................
poczta... ................ ulica............................................... nr domu.... ..................
5. Telefon domowy.............................telefon służbowy.................................................
telefon komórkowy .....................................
6. Działalność sportowa w klubie sportowym
a. Zawodnika od ............................ nazwa klubu. ......................................
klasa rozgrywkowa ................................................................................
b. Działacza klubowego od..................................do........ .............. ..........
c. Działalność w Związku Piłki Nożnej
w Okręgu, Podokręgu, PZPN........ .......................................................
podać okres i pełnione funkcje. ..............................................................
d. Działalność sędziowska od...... ........... ...do.. ................ilość zawodów.. ........
e. Działalność trenerska od...................do.. ............ ....Klub .. ............................
7. Podanie na jakim terenie działał....... ................................................ ........................
lub działa... ....................................................................................... ........................
8. Posiadane odznaczenia państwowe.... ............................................. ........................
9. Posiadane odznaczenia sportowe: Klubowe..................................... ........................
PZPN...............................................................................................
KOZPN/ MZPN.............................................................................
……………………………………………………………………………………………
innych ZPN-ów.......................................................................................
podokręgów......................................................................................
Data ......................................
WYPEŁNIA MZPN
Data rozpoczęcia dział .................
Wydział, Komisja, Podokręg, inne
Nr leg. MZPN.
podpis