MAŁOPOLSKI ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ Wydział

MAŁOPOLSKI ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ
Wydział Szkolenia
Komisja ds. Licencji Trenerskich MZPN
WNIOSEK
I. O PRZYZNANIE LICENCJI TRENERSKIEJ PZPN A lub PZPN B …….
II. PRZEDŁUŻENIE LICENCJI TRENERSKIEJ PZPN ……….….…………
1. Nazwisko i imię : ………….…………………………………………………………………
2. Data i miejsce urodzenia : …………….……………………………………………………...
3. Adres zamieszkania : ………………………………………………………………………...
4. Kontakt : telef d.…….…… telef.k.. …….………. fax…………..e-mail……….….……….
5. Wykształcenie ogólne : ………………………………………………………………………
6. Wykształcenie specjalne instruktor : …..,trener : UEFA A….UEFA B….KL.II……KL.I…..
KL.M…… /zaznaczyć krzyżykiem /
7. Staż zawodowy,ostatnie 3lat :
Nazwa klubu
Okres pracy
Funkcja
Gr. szkol.
Klasa
Aktualny *
* / przedstawić zaświadczenie z klubu
Złożono wymagane załączniki :
1. ksero dyplomu : trener …………./instruktor…….- poświadczony za zgodność z orginałem.
2. certyfikaty o uczestnictwie w kursokonferencjach doszkalających
3. zaświadczenie lub oświadczenie o niekaralności.
4. inne : - …………………………………
- ………………………………..
Miejscowość i data……………………...
podpis…………………………..