FORMULARZ SKIEROWANIA NA BADANIA HLA PACJENTA

Data zlecenia ................................
....................................
pieczątka jednostki/komórki
zlecającej
.................................................
kod ośrodka kosztów
Do Pracowni Typowania Tkankowego
Zakładu Immunologii Klinicznej
w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie
tel.: 12 658 20 11 wew. 1406, 1411
fax.:12 658 17 56
SKIEROWANIE NA BADANIA HLA PACJENTA
Nazwisko i imię pacjenta .........................................................................................
PESEL lub data urodzenia ............................................ Płeć: K
M
Adres zamieszkania ................................................................................................
Rozpoznanie ..........................................................................................................
Materiał ........................................







Typowanie HLA klasy I (ABC)
Typowanie HLA klasy II (DR, DQ)
Typowanie HLA ABDR



HLA-Cw6 w diagnostyce łuszczycy
HLA-DQ2, HLA-DQ8 w diagnostyce celiakii
Typowanie potwierdzające
Test cytotoksyczny (próba krzyżowa)
Oznaczenie PRA
Oznaczenie HLA B27 (genetycznie)
Inne: .....................................
Tryb badania:
Normalny
CI TO
........................................................
pieczątka i podpis lekarza zlecającego
Czas pobrania materiału: data ..................................... godz. ..................................
........................................................
czytelny podpis osoby pobierającej materiał
Czas dostarczenia materiału: data ............................, godz. ....................................
Materiał odebrał(a):
...................................................................................
czytelny podpis pracownika Zakładu Immunologii Klinicznej