Formularz zgłoszeniowy kandydata na wyjazd na stypendium

Formularz zgłoszeniowy kandydata na wyjazd na stypendium zagraniczne
w ramach programu ERASMUS+ w Katedrze Italianistyki w roku akademickim 2016/17
I. Proszę wpisać dane lub zakreślić odpowiednią informację.
Imię i nazwisko Kandydata/ki*
Pesel Kandydata/tki
Telefon kontaktowy oraz mail
Stopień studiów
I
II
III
Rok studiów (aktualny, tj. luty 2016)
I
II
III
Tryb studiów
stacjonarny
niestacjonarny
Wcześniejsze pobyty na stypendium
TAK
NIE
LLP Erasmus
kiedy i na ile miesięcy:
Kierunek studiów
Italianistyka MISH SFK (włoski A B C)
Ośrodki w preferowanej kolejności (nazwa uniwersytetu, dziedzina i kod Erasmus+, nr umowy)
I wybrany ośrodek uniwersytecki
II wybrany ośrodek uniwersytecki
III wybrany ośrodek uniwersytecki
Preferowany termin wyjazdu
Semestr I
Semestr II
Rok akademicki**
* Student jest jedynie kandydatem do stypendium Erasmus+, dopóki zgody na jego przyjęcie nie wyrazi
uczelnia zagraniczna oraz dopóki nie podpisze umowy indywidualnej z Uniwersytetem Warszawskim
** dotyczy tylko niektórych umów
II. Średnia ze studiów. Proszę załączyć zaświadczenie.
Wysokość średniej ocen Kandydata/ki
_________/ 5,0
III. Proszę krótko, po polsku, uzasadnić powody ubiegania się o stypendium, odnosząc się do
motywu wyboru uniwersytetu, zainteresowań, planów na przyszłość i korzyści z pobytu.
Ocena Komisji Rekrutacyjnej
IV. Wypełnia Komisja Rekrutacyjna.
Łączna liczba punktów Kandydata/ki
Przyznany ośrodek akademicki
Miejsce na liście rankingowej
Podpisy członków Komisji
Uwagi Komisji (np. o warunkowym
przyznaniu kandydatury)
_________/ 5,0
_________/ 10,0