karta zgłoszenia dziecka

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
Malinowska Bernadeta
Opieka Dzienna nad Małymi Dziećmi
„Malinka”
Proszę o przyjęcie Dziecka ..........................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka przyjmowanego do placówki)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(PESEL Dziecka)
urodz. dnia ................................................................. w ..............................................................
zamieszk. ......................................................................................................................................
(adres zamieszkania dziecka – miejscowość, ulica, numer domu)
DO BERNADETA MALINOWSKA OPIEKA DZIENNA NAD
MAŁYMI DZIEĆMI „MALINKA”
UL. LIPUSKA 13; 80-178 GDAŃSK
na rok szkolny 200 ...../200 .....
I. Podstawowe informacje:
Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów) ..................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Adres zamieszkania rodziców (prawnych opiekunów) ...............................................................
.......................................................................................................................................................
Numer (numery) telefonu do natychmiastowego kontaktu ..........................................................
.......................................................................................................................................................
Inne formy kontaktu z rodzicami (prawnymi opiekunami) .........................................................
(np. inne numery telefonów, e-mail)
.......................................................................................................................................................
II. Dodatkowe informacje o dziecku:
(Proszę zaznaczyć te stwierdzenia, które najbardziej charakteryzują Państwa dziecko.)
SAMODZIELNOŚĆ
potrafi samo ubrać się
ubiera się za pomocą osób dorosłych
samo radzi sobie z jedzeniem
wymaga karmienia
pamięta o potrzebach fizjologicznych i jest samodzielne
zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy osób dorosłych przy korzystaniu z toalety
zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych
inne uwagi dotyczące samodzielności dziecka:
......................................................................................................................................................
JEDZENIE
je wszystko, nie ma specjalnych upodobań
nie lubi szczególnie:
.......................................................................................................................................................
lubi szczególnie
.......................................................................................................................................................
Dziecko ma specjalne potrzeby związane z żywieniem: .............................................................
.......................................................................................................................................................
Dziecko jest alergikiem uczulonym na: ....................................................................................
.......................................................................................................................................................
SPANIE
dziecko jest przyzwyczajone do spania po obiedzie
nie sypia po obiedzie
orientacyjny czas odpoczynku/snu .................................................
ZAINTERESOWANIA, UZDOLNIENIA
Naszym zdaniem:
dziecko jest szczególnie uzdolnione w ........................................................................................
.......................................................................................................................................................
bardzo interesuje się .....................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
potrafi ...........................................................................................................................................
WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU
Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka
w akademii (stan zdrowia, przebyte choroby, potrzeby specjalne itp.) ..................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz zobowiązuję się
do bieżącego informowania o ich zmianie.
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie moich i dziecka danych osobowych
związanych z przyjęciem i pobytem dziecka w Malinowska Bernadeta Opieka Dzienna Nad Małymi
Dziećmi, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.
883 z późn. zm.).
Gdańsk , ....................................
(data)
............................................................................
(podpis opiekuna prawnego)