Wniosek egzekucyjny eksmisyjny - wniosek o opróżnienie lokalu z

Gniezno dn. ______________________
Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym
w Gnieźnie
Paweł Bielecki
WNIOSEK
EGZEKUCYJNY EKSMISYJNY
wniosek o opróżnienie lokalu z osób i rzeczy oraz wydanie go wierzycielowi
Wierzyciel(ka) ____________________________________________________________________________
(nazwisko i imię)
zamieszkały(a) ___________________________________________________________________________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Konto wierzyciela(ki)________________________________________________________________________
Dłużnik(czka)
____________________________________________________________________________
(nazwisko i imię)
urodzony(a)
___________________________________________ syn(córka) ________________________
(data i miejsce)
zamieszkały(a) ____________________________________________________________________________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Nr PESEL ________________________________________ Nr NIP _________________________________
Nr Dow.Osob._____________________________________________________________________________
Przedkładam tytuł wykonawczy: wyrok, protokół ugody, postanowienie Sądu ____________________________
w ______________________________________________ z dnia ___________________________________
sygnatura akt _____________________________________________________________________________
i wnoszę o opróżnienie lokalu z w/w osób i rzeczy oraz wyegzekwowanie:
1. pretensji głównej _______________________________________________________________________ zł
z zasądzonymi odsetkami od ___________________________________________________ do dnia zapłaty
2. kosztów procesu ______________________________________________________________________ zł
3. kosztów klauzuli
______________________________________________________________________ zł
4. _______________________________________________________________________________________
5. kosztów egzekucyjnych, które powstaną w toku egzekucji
Wniosek egzekucyjny eksmisyjny
Strona 1 z 2
Zajmowany przez Dłużnika/ków lokal składa się z ___________________ izb oraz (________pokoje+kuchnia).
Opłata za eksmisję zostanie uiszczona na wezwanie.
Dłużnikowi/Dłużnikom nie przysługuje/przysługuje lokal socjalny.
Wierzyciel wskazuje lokal socjalny/ pomieszczenie tymczasowe: _____________________________________
_________________________________________________________________________________________
Oświadczam, że dokonuję wyboru Komornika Sądowego Pawła Bieleckiego do prowadzenia egzekucji zgodnie
z art. 8 pkt 5 i 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o komornikach sądowych i egzekucji Dz.U.06.167.1191 –
tekst jednolity – z późniejszymi zmianami.
Oświadczam, że zostałem(am) pouczny(a) zgodnie z art.136 k.p.c. o obowiązku zawiadomienia o każdej
zmianie miejsca swojego zamieszkania i wiem, że w razie zaniedbania tego obowiązku pisma kierowane
do mojej osoby pozostaną w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia.
Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do niezwłocznego informowania komornika o przypadku
otrzymania bezpośrednio od dłużnika jakichkolwiek wpłat tytułem zadłużenia.
______________________
(podpis wierzyciela)
Wniosek egzekucyjny eksmisyjny
Strona 2 z 2