oświadczenie o niekaralności

Kościerzyna, dnia .........................
OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
Ja niżej podpisany/a ....................................................................................... legitymujący/a się
(imię i nazwisko)
dowodem osobistym nr ........................................, numer pesel .................................................,
zamieszkały/a ..............................................................................................................................,
(adres zamieszkania)
oświadczam, że nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo
popełnione umyślnie.
Oświadczam, że jestem świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
............................................................
(czytelny podpis)
Podstawa prawna: art. 28 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dzieckiem w wieku do lat 3
(Dz. U. Nr 45 poz. 235).