I. Dane dziecka*: 1. Imię (imiona) i nazwisko
Transkrypt
I. Dane dziecka*: 1. Imię (imiona) i nazwisko
Zał. nr 2 do Regulaminu rekrutacji dzieci do oddziałów przedszkolnych i klas I w Szkole Podstawowej nr 1 im. Armii Krajowej w Ostródzie KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLASY I W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 im. ARMII KRAJOWEJ W OSTRÓDZIE I. Dane dziecka*: 1. Imię (imiona) i nazwisko ................................................................................................................. 2. Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................. 3. Adres zamieszkania ......................................................................................................................... 4. Adres zameldowania: pobyt stały ……………………………………………………………………………………………………. tymczasowy ......................................................................... do dnia ………………………………. 5. Nr PESEL ………………………………………. II. Dane rodziców /prawnych opiekunów*: DANE MATKA/OPIEKUN PRAWNY OJCIEC/PRAWNY OPIEKUN Imię i nazwisko Adres zamieszkania Miejsce i adres pracy Telefon kontaktowy III. Informacje o dziecku*: / Proszę uzupełnić oraz wpisać znak X w odpowiednią kratkę. / 1. Dziecko odbyło roczne przygotowanie przedszkolne: w Przedszkolu ………………………………………………… …… nr …....... w ……………………………………… . nazwa przedszkola w Szkole Podstawowej nr …………. nazwa miejscowości w …………………………………………………… . nazwa miejscowości 2. Wcześniej dziecko uczęszczało do przedszkola? TAK Ile lat? ......................... NIE 3. W okresie przedszkolnym dziecko było diagnozowane przez: • psychologa TAK NIE • logopedę TAK NIE • innego specjalistę TAK NIE jakiego? ………………………………. Z uwagi na ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 4. Dziecko posiada opinię, orzeczenie poradni psychologiczno - pedagogicznej lub innej specjalistycznej: TAK jakiej?.................................. 5. Dziecko wychowuje się w rodzinie: pełnej niepełnej zrekonstruowanej NIE 6. Dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej (min. 3 dzieci). TAK ilość dzieci w rodzinie………… NIE ilość dzieci w rodzinie………… 7. Rodzeństwo dziecka uczęszcza aktualnie do Szkoły Podstawowej nr 1 im. Armii Krajowej w Ostródzie. TAK do klasy ……………. NIE 8. Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności: TAK NIE 9. Dziecko objęte jest pieczą zastępczą: TAK NIE 10. Stan zdrowia dziecka (wady rozwojowe np.: wzroku, słuchu, narządu ruchu itp., choroby przewlekłe): ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 11. Z czym dziecko ma lub może mieć problemy zdaniem rodziców ? ( problemy w kontaktach społecznych, nadpobudliwość, nerwowość, nieśmiałość, zachowania lękowe, agresywne itp.) ............................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… 12. Czy zdaniem Pani/Pana dziecko jest w jakimś kierunku uzdolnione? TAK NIE Jakie przejawia uzdolnienia? …............................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ 13. Inne uwagi i spostrzeżenia przydatne do pracy z dzieckiem (zainteresowania, pasje, predyspozycje, mocne strony, umiejętność współpracy z dorosłymi – słucha poleceń, kończy pracę itp.) ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... **************************************************************************************************************** OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami) dla celów związanych z funkcjonowaniem Szkoły Podstawowej nr 1 w Ostródzie. Oświadczam, że przedłożone informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ( art. 20 ust.6 ustawy o systemie oświaty) ……………………………………………………. Ostróda, dn. ................................r. ……………………………………………………. Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów CZĘŚĆ CZWARTĄ WYPEŁNIAJĄ WYŁĄCZNIE RODZICE DZIECI MIESZKAJĄCYCH POZA OBWODEM SZKOŁY IV. Dodatkowe uzasadnienie (szczególne sytuacje i zdarzenia losowe w życiu dziecka, rodziny*: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. *) Dane udostępnione przez rodziców/prawnych opiekunów służą do celów przeprowadzenia rekrutacji kandydatów do klasy I w Szkole Podstawowej nr 1 im. Armii Krajowej w Ostródzie. Do Karty Zgłoszenia Dziecka dołączam: 1. ……………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………….. 3. ……………………………………………………………………….. 4. ……………………………………………………………………….. 5. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………. Ostróda, dn. ………………….r. ……….................................................................. Podpis rodziców / prawnych opiekunów