wniosek - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Opolu Lubelskim

……………/…….…………………./……………….
nr kolejny
wniosku
powiat
rok złożenia
wniosku
……………………..…..…………….
data wpływy kompletnego wniosku
(dzień, miesiąc, rok)
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON
usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika**
A: Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić czytelnie):
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………...…………………………
legitymujący się dowodem osobistym: seria …….. nr ……………wydanym w dniu ……………………....
przez …………………………………………………………….. PESEL …………………………………..
zamieszkały/a w ………………………………………….. ulica ……………………………………………
nr domu ………. nr lokalu ……… kod pocztowy ….…. - ………… poczta ……………………………….
powiat …………………… województwo ………………………nr telefonu ……………………………....
I. Stopień niepełnosprawności *
1. ZNACZNY
inwalidzi I grupy
osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,
osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym,
którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny wydane przed 01.01.1998r. na stałe
osoby w wieku do lat 16 z aktualnym orzeczeniem o niepełnosprawności
2. UMIARKOWANY
inwalidzi II grupy,
osoby całkowicie niezdolne do pracy,
3. LEKKI
pozostali inwalidzi III grupy,
osoby częściowo niezdolne do pracy,
osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
II. Rodzaj niepełnosprawności *
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy
5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
III. Sytuacja zawodowa *
1. zatrudniony/prowadzący działalność gospodarcza**
2. osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca
3. bezrobotny poszukujący pracy/rencista poszukujący pracy**
4. rencista/emeryt/nie zainteresowany podjęciem pracy**
5. dzieci i młodzież do lat 18
IV. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą
.
(w tym osoby niepełnosprawne)
Imię i nazwisko –
stopień pokrewieństwa
Niepełnosprawność
Stopień
Rodzaj
Dochód
miesięczny netto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
V. Średni dochód miesięczny netto (na osobę) w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy *
1.
poniżej 100,00 zł
2.
101,00 – 200,00 zł
3.
201,00 – 300,00 zł
4.
301,00 – 400,00 zł
5.
401,00 – 500,00 zł
6.
501,00 – 600,00 zł
7.
601,00 – 700,00 zł
8.
701,00 – 800,00 zł
9.
powyżej 800,00 zł
V. Korzystanie ze środków PFRON *
1. na likwidacje barier technicznych i w komunikowaniu się:
a) nie korzystał
b) korzystał
2. korzystał na inne cele ustawowe i rozliczył się
3. korzystał na inne cele ustawowe i jest w trakcie rozliczenia
4. korzystał i nie rozliczył się
VI. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten cel
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
VII. Sposób realizacji dofinansowania
……………………………………………………………………………………………………………
nazwa banku
……………………………………………………………………………………………………………
numer rachunku
…………………………………………………………………………………………………....
B: Informacje o przedmiocie dofinansowania
1. Wnioskuję o dofinansowanie do*:
a. Tłumacza języka migowego
b. Tłumacza – przewodnika
2. Przewidywany koszt ogólny: ………………………………………………… zł
3. Wnioskowane dofinansowanie ze środków PFRON
Kwota wnioskowana dofinansowania: …………………………………………………………. zł
Słownie :……………………………………………………………………………………………
4. Przedmiot dofinansowania: miejsce realizacji usługi, termin rozpoczęcia, liczba godzin oraz koszt
Okres usługi
Liczba
godzin
Zakres świadczenia usługi
Przewidywany
koszt brutto
Tłumacz języka
1. …………….……
1. ……… 1. ………..………….….……
1. …………….…
migowego
2. …………….……
2. ……… 2. …………………...….……
2. …………….…
3. ………………….
3. ……… 3. …………...……………….
3. …………………
4. ………………….
4. ……… 4. ……………………...…….
4. …………………
5. ………………….
5. ……… 5. ……………………………
5. …………………
1. …………….……
1. ……… 1. ………..………….….……
1. …………….…
2. …………….……
2. ……… 2. …………………...….……
2. …………….…
3. ………………….
3. ……… 3. …………...……………….
3. …………………
4. ………………….
4. ……… 4. ……………………...…….
4. …………………
5. ………………….
5. ……… 5. ……………………………
5. …………………
Tłumacz –
przewodnik
.
5. Dane tłumacza: Nazwa i adres podmiotu świadczącego usługę tłumacza języka migowego lub
tłumacza – przewodnika:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
.
6. Numer wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego
(SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN):
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
C: Informacje uzupełniające
1. Dane opiekuna prawnego/pełnomocnika:
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik
Imię i Nazwisko ..................................................................... syn/córka** ..............................................,
legitymujący się dowodem osobistym: seria ............ nr ................... wydany dnia ...............................
przez ..........................................................................................., PESEL ..................................................
zamieszkały/a w ………………………………… ulica .……………………………… nr domu ……....
nr lokalu ………. kod pocztowy ….… - ….………… poczta …………….………….…..., powiat
……………………… województwo …………..…………..…… nr telefonu …………………………
ustanowiony
opiekunem/pełnomocnikiem
na
podstawie
postanowienia
Sądu
Rejonowego
w..................................................................................................................................................................
z dnia ............................ wydanego w sprawie o sygn. akt ............/pełnomocnictwa udzielonego w dniu
.................................. przez Wnioskodawcę/ ............................................................... przed Notariuszem
....................................................... prowadzącym Kancelarię Notarialną w ..............................................
(rep. nr ..............................)/ w formie pisemnej ..................................................../ w formie pisemnej
z podpisem poświadczonym przez ............................................................................. lub w innej formie
................................................................................................................................................................... .
…………………………………………………..
(podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/
opiekuna prawnego/pełnomocnika**)
……………………………………………………
(pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data)
Potwierdzam kompletność złożonego wniosku
Uwagi:
* proszę wstawić znak X w odpowiedniej kratce
** niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
1. Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 § 1,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. –
Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz
w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku
zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie
danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji mojego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).
3. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec PFRON oraz że w ciągu ostatnich 3 lat przed dniem
złożenia wniosku nie byłem (-am) stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON
i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
4. Oświadczam, że o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków
PFRON ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem powiatu opolskiego.
5. Przyjmuję do wiadomości, że dofinansowanie nie obejmuje kosztów realizacji zadania poniesionych
przed dniem zawarcia umowy dofinansowania.
6. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż mój wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON
usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza – przewodnika zostanie rozpatrzony po otrzymaniu
środków finansowych PFRON i podziale na poszczególne zadania z zakresu rehabilitacji społecznej.
…………………………………………………..
(podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/
opiekuna prawnego/pełnomocnika**)
ZAŁĄCZNIKI:
Nazwa załącznika
Załączono
do wniosku
tak/nie
Uzupełniono
tak/nie
Data
uzupełnienia
Wypełnia pracownik PCPR
1. Kopia orzeczenia o:
- stopniu niepełnosprawności, bądź grupie inwalidzkiej,
- niezdolności do pracy,
- niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, wydane przed
01.01.1998r. na stałe,
- niepełnosprawności osoby do 16 roku życia.
2. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez
lekarza specjalistę w języku polskim, zawierające informację
o rodzaju posiadanych schorzeń.
3. Pełnomocnictwo lub postanowienie sądu (pełnomocnik lub
opiekun prawny) – jeśli jest ustanowiony.
4. Dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM,
SJM, SKOGN (dotyczy tłumaczy, którzy świadczyć będą
usługę)
5. Aktualne zaświadczenie ze szkoły (uczelni) o pobieraniu
nauki
6. W przypadku tłumaczenia zajęć lekcyjnych – plan zajęć
7. Pisemna zgoda władz uczelni na udział tłumacza języka
migowego w zajęciach
8. Pisemna zgoda wskazanego tłumacza na tłumaczenie zajęć
……………………….., dnia ……………… r.
Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE*
Proszę wypełnić czytelnie w języku polskim
Imię i Nazwisko ....................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .............................................................. Nr PESEL …………………………………..
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………..........................
Rozpoznanie ..........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Pacjent posiada schorzenia lub dysfunkcje**:
słuchu
mowy
inne, jakie:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza – przewodnika**:
nie
tak – uzasadnić:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
data
……………………………..……
pieczęć i podpis lekarza
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* na potrzeby Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Opolu Lubelskim z siedzibą w Poniatowej, ważne 3 miesiące od daty wystawienia
** zaznaczy ć właściwe