protokół do unieszkodliwienia - farmacja

...............................................................
(pieczęć nagłówkowa )
PROTOKÓŁ
z czynności zabezpieczenia
„DO ZNISZCZENIA ”
produktów leczniczych zawierających
środki odurzające gr. I-N, II-N
substancje psychotropowe gr. II-P, III-P, IV-P
oraz prekursorów kategorii 1
W dniu ....................................................... inspektor farmaceutyczny: .......................................
............................................................................................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko, nr legitymacji służbowej)
reprezentujący Lubuskiego Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego w Gorzowie Wlkp.,
działający na podstawie upoważnienia Nr .................. z dnia ........................... w obecności
............................................................................................................................................
(imię nazwisko – stanowisko)
............................................................................................................................................
(nazwa – nazwa własna i pełny adres apteki)
............................................................................................................................................
( zezwolenie wydane przez GIF lub WIF)
Przeprowadzono czynności zabezpieczające niżej podanych produktów leczniczych
zawierających środki odurzające gr. I-N, II-N, substancje psychotropowe gr. II-P, III-P i
IV P oraz prekursory kategorii 1 do unieszkodliwienia:
Lp.
Nazwa międzynarodowa lub handlowa
Ilość
Dawka
Nr serii
1
2
3
4
5
Data
ważności
6
Sposób zabezpieczenia:
Ww.
produkty lecznicze zabezpieczono przez umieszczenie w szczelnie zamkniętym
pojemniku zbiorczym, oklejono banderolą z napisem „DO ZNISZCZENIA” oraz oplombowano.
Zabezpieczony pojemnik umieszczono w: .............................................................
.........................................................................................................................................................
.W/w produkty lecznicze należy unieszkodliwić w terminie do dnia ...............................................
Protokół sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egz. pozostawia się
osobie odpowiedzialnej, a 1 egz. przekazuje się do wojewódzkiego inspektoratu
farmaceutycznego.
...........................................................
(podpis osoby odpowiedzialnej)
•
•
......................................................
(podpisy inspektorów farmaceutycznych)
Na podstawie art. 44 ust. 9 ustawy z dnia 29 lipca 2005r. o przeciwdziałaniu narkomanii
(Dz. U. z 2012r. poz. 124 )
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego 2012r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu
postępowania ze środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi i prekursorami kategorii 1, ich
mieszaninami oraz produktami leczniczymi, zepsutymi, sfałszowanymi lub którym upłyną termin ważności,
zawierającymi w swoim składzie środki odurzające, substancje psychotropowe lub prekursory kategorii –1
Dz. U. z dnia 2 marca 2012r. poz. 236).