Karta zgłoszeniowa senior 2016

Zadanie współfinansowane przez Caritas Polska
Karta zgłoszeniowa uczestników w ramach realizacji Programu współdziałania
Caritas Polska z Caritas diecezjalnymi na lata 2016-2017 - edycja pilotażowa
realizuje zadanie obejmując seniorów zamieszkujących diecezję siedlecką w wieku 55 +.
Zadanie pod nazwą : „Sen(iOr) Przyszłości Wspieranie inicjatyw służących aktywizacji
i integracji społecznej osób starszych”.
Zadanie jest realizowane w okresie od 15.06.2016r. do 14.06.2017r.
Prosimy o czytelne wypełnienie karty zgłoszeniowej ☺
1. Imię i nazwisko
...................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia
..................................................................................................................
3. Adres zamieszkania, gmina, powiat
..........................................................................
................................................
4. PESEL
…………………………
6. Telefon
………………………….
7. Stan Zdrowia ( zaznacz X)
Bardzo dobry
Dobry
…..
…..
…..
Zadawalający
11. Zainteresowania
………………………………………………………………………………
……………………………….
Miejscowość i data
……………………………………….
Czytelny podpis uczestnika zadania
Załączniki:
zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia potwierdzające możliwość korzystania z zajęć
w ramach realizacji zadania
1
Zadanie współfinansowane przez Caritas Polska
Oświadczenie uczestnika realizacji zadania
o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
W związku z przystąpieniem do realizacji zadania pod nazwą : „Sen(iOr) Przyszłości
Wspieranie inicjatyw służących aktywizacji i integracji społecznej osób starszych”.
Realizowanego w ramach Programu współdziałania Caritas Polska z Caritas diecezjalnymi
na lata 2016-2017 - edycja pilotażowa realizuje zadanie obejmując seniorów zamieszkujących
diecezję siedlecką w wieku 55 +.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
administratorem tak zebranych danych jest Caritas Diecezji Siedleckiej z siedzibą
08-110 Siedlce, ul. Bpa. Świrskiego 57, pełniącą funkcję instytucji realizującej wyżej
wymienione zadnie.
moje dane będą przetwarzane jedynie do celów udzielania wsparcia w realizacji wyżej
wymienionego zadania.
moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu uzyskania
wsparcia,
realizacji
wyżej
wymienionego
zadnia,
ewaluacji,
kontroli
i sprawozdawczości w ramach realizacji tegoż zadania.
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach realizacji zadania.
mam prawo dostępu w treść swoich danych i poprawienia ich.
……………………………….
Miejscowość i data
……………………………………….
Czytelny podpis uczestnika zadania
2