stałe polecenie przelewu

Zgoda na obciążenie rachunku
Niniejszym upoważniam
Identyfikator wierzyciela (NIP)
Stowarzyszenie Ekologiczno-Kulturalne
KLUB GAJA
ul. Nad Wilkówką 24, 43-365 Wilkowice
tel. (33) 812-36-94
937-16-24-053
Do obciążenia wskazanego poniżej rachunku bankowego w drodze polecenia zapłaty, niżej podanymi
kwotami w terminie do 10 dnia każdego miesiąca, zaczynając od dnia
r.
Nazwa i dokładny adres ofiarodawcy / płatnika
Data
urodzenia:
Imię:
Nazwisko:
Nr
domu:
Ulica:
Nr
mieszkania:
Miasto:
Kod:
Tel.:
Tel.: kom.:
e-mail:
Dotacja:
,
PLN
Miesięczna:
Kwartalna:
Numer rachunku i dane banku ofiarodawcy / dłużnika w formacie NRB
Numer rachunku:
Nazwa banku / adres:
Identyfikator płatności:
Niniejsze oświadczenie stanowi zgodę dla banku prowadzącego wskazany w niniejszym oświadczeniu rachunek bankowy do obciążania tego
rachunku w drodze polecenia zapłaty tytułem dokonania przeze mnie darowizny na rzecz Stowarzyszenia Ekologiczno-Kulturalnego Klubu Gaja.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji
obciążenia mojego rachunku bankowego i obsługi mnie jako darczyńcy przez Stowarzyszenie Ekologiczno-Kulturalne Klub Gaja zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 02 nr 101 poz. 926 wraz z późn. zmianami).
.................................................................
miejscowość i data
.................................................................
podpis pracownika / wolontariusza
Klubu Gaja
.................................................................
podpis ofiarodawcy / dłużnika
(posiadacza rachunku zgodny z kartą
podpisów w banku)